VEIKSNIAI, ĮTAKOJANTYS GAMYBINĖS VAISTINĖS RECEPTŪRĄ. KLAIDINGAI IŠRAŠYTŲ 1 FORMOS EKSTEMPORALIŲ RECEPTŲ ANALIZĖ VISUOMENĖS GAMYBINĖJE VAISTINĖJE

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS FARMACIJOS FAKULTETAS VAISTŲ TECHNOLOGIJOS IR SOCIALINĖS FARMACIJOS KATEDRA EGLĖ KAVALIAUSKAITĖ VEIKSNIAI, ĮTAKOJANTYS GAMYBINĖS VAISTINĖS RECEPTŪRĄ. KLAIDINGAI IŠRAŠYTŲ 1 FORMOS EKSTEMPORALIŲ RECEPTŲ ANALIZĖ VISUOMENĖS GAMYBINĖJE VAISTINĖJE Magistro baigiamasis darbas Darbo vadovas Doc. dr. Algirdas Baranauskas KAUNAS, 2016

2 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS FARMACIJOS FAKULTETAS VAISTŲ TECHNOLOGIJOS IR SOCIALINĖS FARMACIJOS KATEDRA TVIRTINU: Farmacijos fakulteto dekanas prof. dr. Vitalis Briedis VEIKSNIAI, ĮTAKOJANTYS GAMYBINĖS VAISTINĖS RECEPTŪRĄ. KLAIDINGAI IŠRAŠYTŲ 1 FORMOS EKSTEMPORALIŲ RECEPTŲ ANALIZĖ VISUOMENĖS GAMYBINĖJE VAISTINĖJE Magistro baigiamasis darbas Recenzentas: Data: Darbo vadovas Doc. dr. Algirdas Baranauskas Data Darbą atliko Magistrantė Eglė Kavaliauskaitė Data KAUNAS, 2016

3 TURINYS TURINYS... 3 SANTRUMPOS... 9 SĄVOKOS... 10 ĮVADAS... 12 DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 13 1. LITERATŪROS APŽVALGA... 14 1.1 Ekstemporalių vaistų gamybos reglamentavimas ir receptūra Lietuvoje ir užsienyje... 14 1.2 Ekstemporalių vaistų receptūra Lietuvoje ir užsienyje... 17 1.3 Receptų rašymo klaidos... 21 2. TYRIMO METODIKA... 24 2.1 Tyrimo objektas... 24 2.2 Tyrimo organizavimas... 24 2.3 Tyrimo analizės metodai... 24 2.4 Duomenų analizės metodai... 25 2.5 Tyrimo instrumentas... 25 2.6 Tyrimo imtis... 26 3. TYRIMO REZULTATAI... 27 3.1 Vaistinės receptūra... 27 3.2 1 formos ekstemporalių receptų klaidos... 39 4. REZULTATŲ APTARIMAS... 45

4 5. IŠVADOS... 46 6. REKOMENDACIJA GYDYTOJAMS... 47 7. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 48

5 SANTRAUKA Eglės Kavaliauskaitės magistro baigiamasis darbas Veiksniai, įtakojantys gamybinės vaistinės receptūrą. Klaidingai išrašytų 1 formos ekstemporalių receptų analizė visuomenės gamybinėje vaistinėje, mokslinis vadovas doc. dr. A. Baranauskas; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Medicinos akademijos, Farmacijos fakulteto, Vaistų technologijos ir socialinės farmacijos katedra Kaunas. Tikslas: išnagrinėti veiksnius, įtakojančius visuomenės gamybinės vaistinės receptūrą bei apžvelgti dažniausiai pasitaikančias receptų rašymo klaidas 1 formos ekstemporalių vaistų receptuose. Uždaviniai: 1. Įvertinti ekstemporalių vaistų gamybos reglamentavimą ir receptūrą Lietuvoje ir užsienyje. 2. Išnagrinėti visuomenės gamybinės vaistinės receptūrą. 3. Išnagrinėti dažniausiai pasitaikančias klaidas 1 formos ekstemporalių vaistų receptuose. Tyrimo metodai: Teorinis. Apžvelgti ir aprašyti moksliniai tyrimai, publikacijos ir straipsniai, susiję su magistriniame darbe nagrinėjama tema. Empirinis. Tyrimui atlikti buvo naudojamas dokumentų analizės metodas. Tyrimo metu buvo išanalizuoti 364 1 formos ekstemporalių vaistų receptai. Statistinis. Atlikta gautų duomenų analizė, naudojant SPSS programos 20 versiją. Rezultatai: Tyrimas parodė, kad net 66% tirtų receptų neatitinka LR teisės aktų nustatytų reikalavimų. Tyrime nustatytos dažniausiai pasitaikančios klaidos receptuose. Dažniausia klaida neparašytas gydytojo telefono numeris - 62%, 11% receptų gydytojai nepilnai arba visai neparašė vaisto vartojimo instrukcijos, 9% receptų nebuvo parašytas paciento ambulatorinės kortelės nr. arba adresas, 9% receptų buvo nepilnai arba visai neparašytos recepto išrašymo ir galiojimo datos,7% receptų gydytojai suklydo rašydami veikliųjų medžiagų pavadinimus, 5% receptų buvo suklysta rašant farmacinę formą arba ji nebuvo parašyta visai, 2% receptų buvo blogai parašytas paciento amžius, 1% receptų buvo netaisyklingai parašyti veikliųjų medžiagų kiekiai arba neparašyti visai. Išanalizavus vaistinės receptūrą, galima daryti išvadas, kad vaistinėje vyrauja tepalai (40%), iš kurių 62% hormoniniai tepalai; tirpalai (18%) skirti išoriniam vartojimui; milteliai (54%). Vaistinės receptūrą lemiantys veiksniai: odos ligomis sergantys pacientai, gydytojai dermatologai, pediatrai, pacientų amžius (vaikai ir kūdikiai), onkologinėmis ligomis sergantys, priklausomybių turintys pacientai. Išvados: 1. Visai Europai nuo 2001m. galioja bendra Europos Tarybos direktyva 2001/83/EB tačiau ekstemporalią vaistų gamybą kiekviena Europos šalis reglamentuoja

6 individualiai. Jungtinėse Amerikos Valstijose gamybines vaistines reglamentuoja trys vyriausybinės agentūros: Valstijos vaistinių valdyba, FDA ir DEA. Europos valstybėse ekstemporalūs vaistiniai preparatai sudaro 3-5% visų receptų. Europoje vyraujančios farmacinės formos yra: milteliai, kapsulės ir skysti vaistiniai preparatai. 2. Vaistinės receptūrą įtakojantys veiksniai yra šie: odos ligomis sergantys pacientai, gydytojai dermatologai, pediatrai, pacientų amžius (vaikai ir kūdikiai), onkologinėmis ligomis sergantys, priklausomybių turintys pacientai. 3. Klaidų dažnis 1 formos ekstemporalių vaistų receptuose yra 66%.Daugiausiai klaidų užregistruota dalyje Informacija apie gydytoją (62%) t.y. nebuvo parašytas gydytojo telefono numeris.

7 SUMMARY Eglės Kavaliauskaitės master's thesis "The factors influencing compounding pharmacy extemporaneous drug formulation. Analysis of errors in 1 st form prescriptions in compounding pharmacy., master thesis supervisor doc. dr. A. Baranauskas, Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Pharmacy, Pharmaceutical Technology and Social Pharmacy Department - Kaunas. Aim: to analyze the factors influencing compounding pharmacy extemporaneous drug fomulation and an overview of the most common errors in writing 1 st form prescriptions. Tasks: 1. Rate extemporaneous drug production regulation and formulation in Lithuania and abroad. 2. Examine the formulations of compounded extemporaneous drugs in compounding pharmacy. 3. Examine the most common errors in 1 st form extemporaneous drug prescriptions. Methodology: Theoretical. To review and describe research, publications and articles related to the master s thesis topic. Empirical. The study was carried out using a document analysis. The study analyzed 364 1 st form extemporaneous drug prescriptions. Statistical. Data were analyzed using statistical program SPSS 20.0 version. Results: The study showed that as many as 66% of the tested recipes do not meet the requirements of Legal Acts of the Republic of Lithuania. The study determined the most common prescription errors. The most common mistake - unwritten doctor's phone number - 62% and 11% of prescriptions by doctors incompletely or not at all posted dosing instructions, 9% of the prescriptions were not written in the patient's outpatient card number, or address, 9% of the prescriptions were missing prescription date and expiration date, 7% of prescriptions doctors misspelled the name of the active material, 5% of the prescriptions were mistaken in a pharmaceutical form or it was not written at all, 2% of the prescriptions patient's age was written wrong, 1% of the prescriptions were written incorrectly amounts of active ingredients or not written at all. An analysis of the pharmacy recipe showed, that the formulations of compounded extemporaneous drugs in compounding pharmacy is dominated by ointments (40%), of which 62% is hormone ointments; solutions (18%) are intended for external use; powder (54%). The factors influencing compounding pharmacy extemporaneous drug fomulation are patients with skin diseases, doctors - dermatologists, pediatricians, patient age (children and infants), oncology, addictions patients.

8 Conclusions: 1. A Europe in general is regulated by European Council Directive 2001/83/EB, but compounding activity rather falls under the national competencies of individual European countries. In the United States production of pharmacies is regulated by three government agencies: State pharmacy board, the FDA and DEA. In European countries extemporaneous pharmaceutical preparations consist of 3-5% of all recipes. The most common compounded pharmaceutical forms in Europe are powder, capsules, and liquid form preparations. 2. The factors influencing compounding pharmacy extemporaneous drug fomulation are: patients with skin diseases, doctors - dermatologists, pediatricians, patient age (children and infants), oncology, addictions patients. 3. The study found a 1 st form prescriptions error rate, which is 66%. The majority of errors recorded in the "Information about the doctor section the phone number of physician was not written.

9 SANTRUMPOS LR Lietuvos Respublika ASPĮ asmens sveikatos priežiūros įstaiga Proc. (%) procentai, procentinė dalis p duomenims patikrinti taikomas statistinio reikšmingumo lygmuo SPSS (Statistical Package for the Social Science) Statistinių duomenų apdorojimo kompiuterinė programa NVNU nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo JAV Jungtinės Amerikos Valstijos FDA (Food and Drug Administration) - Jungtinių Tautų maisto ir vaistų ministerija DEA Kovos su narkotikais ministerija SAM - Sveikatos apsaugos ministras GVP Gera vaistinės praktika GGP Gera gamybos praktika VVKT Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba

10 SĄVOKOS Ekstemporalus vaistinis preparatas vaistinėje gaminamas kartinis vaistinis preparatas pavieniam pacientui pagal receptą ir (arba) asmens sveikatos priežiūros įstaigos užsakymą gaminamas vaistinis preparatas, ar aprašinis vaistinis preparatas pagal vaistinio preparato aprašą gaminamas vaistinis preparatas [1]. Farmacijos specialistas vaistininkas, vaistininko padėjėjas (farmakotechnikas) arba Vyriausybės įgaliotos institucijos nustatyta tvarka jiems prilygintas asmuo [1]. Gera gamybos praktika Vaistinių preparatų gera gamybos praktika yra kokybės užtikrinimo dalis, garantuojanti vaistinio preparato nuoseklią gamybą ir kontrolę pagal taikomus kokybės standartus taip, kad pagamintas vaistinis preparatas atitiktų savo paskirtį, rinkodaros teisės pažymėjimo bei specifikacijų reikalavimus [5]. Kapsulė - tai kietas geriamasis preparatas su kietu ar minkštu įvairios formos ir talpos apvalkalu, kuriame paprastai yra viena veikliosios medžiagos (veikliųjų medžiagų) dozė [2]. Kremas tai daugiafazis preparatas, sudarytas iš lipofilinės ir vandeninės fazių [2]. Nepageidaujama reakcija nenorimas neigiamas žmogaus organizmo atsakas į vaistinį preparatą [1]. Nosies lašai tai yra tirpalas, emulsija arba suspensija, skirti lašinti į nosies ertmę [2]. Receptas dokumentas, kuriuo suteikiama teisė įsigyti vaistinį preparatą, medicinos priemonę (medicinos prietaisą), kompensuojamąją medicinos pagalbos priemonę ir kuris išrašytas reglamentuojamos sveikatos priežiūros profesijos, nurodytos Lietuvos Respublikos reglamentuojamų profesinių kvalifikacijų pripažinimo įstatyme, atstovo, teisiškai įgalioto tą daryti valstybėje, kurioje išrašytas tas dokumentas [1]. Suspensija tai heterogeninė sistema, kurioje dispersinė fazė yra kieta, o dispersinė terpė skystis [2]. Tepalas sudarytas iš vienfazio pagrindo, kuriame disperguotos kietos arba skystos medžiagos [2]. Vaistas (vaistinis preparatas) vaistinė medžiaga arba jų derinys, pagaminti ir teikiami vartoti, kadangi atitinka bent vieną šių kriterijų: 1) pasižymi savybėmis, dėl kurių tinka žmogaus ligoms gydyti arba jų profilaktikai; 2) dėl farmakologinio, imuninio ar

11 metabolinio poveikio gali būti vartojamas ar skiriamas atkurti, koreguoti ar modifikuoti žmogaus fiziologines funkcijas arba diagnozuoti žmogaus ligas [1]. Vaistinė juridinis asmuo, vykdantis farmacinę veiklą, apimančią vaistinių preparatų įsigijimą, laikymą, pardavimą (išdavimą) galutiniam vartotojui, farmacinių paslaugų teikimą ir (ar) ekstemporaliųjų vaistinių preparatų gamybą, kokybės kontrolę [1]. Vaistinė medžiaga bet kuri medžiaga, kurios kilmė gali būti: 1) žmogaus, pvz.: žmogaus kraujas ir žmogaus kraujo produktai; 2) gyvūninė, pvz.: mikroorganizmai, gyvūnai, organų dalys, gyvūnų išskyros, toksinai, ištraukos, kraujo produktai; 3) augalinė, pvz.: mikroorganizmai, augalai, jų dalys, augalų išskyros, ištraukos; 4) cheminė, pvz.: elementai, natūralios cheminės medžiagos ir cheminiai produktai, gauti cheminės sandaros keitimo ar sintezės būdu [1]. Vaistininkas asmuo, įgijęs vaistininko profesinę kvalifikaciją ir farmacijos magistro kvalifikacinį laipsnį, arba Vyriausybės įgaliotos institucijos nustatyta tvarka jam prilygintas asmuo [1]. Vaistininko padėjėjas (farmakotechnikas) asmuo, įgijęs vaistininko padėjėjo (farmakotechniko) profesinę kvalifikaciją, arba Vyriausybės įgaliotos institucijos nustatyta tvarka jam prilygintas asmuo [1]. Žvakutė - kietas vienadozis preparatas. Jame yra viena ar daugiau veikliųjų medžiagų, disperguotų ar ištirpintų tam tikrame pagrinde, kuris gali tirpti ar disperguotis vandenyje arba lydytis kūno temperatūroje [2].

12 ĮVADAS Šiame darbe bus analizuojami veiksniai, darantys įtaką vaistinės receptūrai bei gydytojų dažniausiai daromos klaidos, išrašant ekstemporalių vaistų receptus. Lietuvoje mokslinių darbų, straipsnių apie gamybinės vaistinės receptūrą ir ją įtakojančius veiksnius nėra. Tačiau Jungtinėse Amerikos Valstijose ir kai kuriose Europos šalyse, šia tema yra nemažai straipsnių, bei mokslinių tyrimų. Ekstemporali vaistų gamyba užsienio valstybėse laikoma neatsiejama šiuolaikinės farmacijos dalimi ir yra ypač vertinama gydant specifines pacientų grupes, kai pramoniniu būdu pagaminti vaistai netinkami vartoti dėl farmacinės formos, netinkamos dozės, pagalbinių medžiagų ar kitų priežasčių. Tyrinėjant ekstemporalių vaistų gamybą daugiausiai atsižvelgiama į onkologinius pacientus, vaikus ir kūdikius - JAV net 40% visų vaistų dozių, naudojamų pediatrijoje, turi būti koreguojamos ir pergamintos į reikiamą farmacinę formą [12]. Tačiau augant farmacijos pramonei, tobulėjant gamybos technologijoms ir daugėjant pramoninių vaistų gamyklų, gamybinių vaistinių gamybos apimtys mažėja, o kartu ir pačių vaistinių. VVKT duomenimis Lietuvoje nuo 2008m. iki 2014m. gamybinių vaistinių ir jų filialų skaičius sumažėjo 70%. Gamybinių vaistinių skaičiaus mažėjimas pastebimas ir kitose Europos šalyse. Ukrainos mokslininkų tyrime apie ekstemporalių vaistų naudą vaikams, teigiama, kad tai jog gydytojai nerašo ekstemporalių vaistų, yra viena iš gamybinių vaistinių skaičiaus mažėjimo priežasčių [30]. Akivaizdu, kad jei gydytojai rečiau rašo ekstemporalių vaistų receptus, klaidų šiuose receptuose turėtų būti daugiau. Menkiausia klaida, padaryta išrašant gamybinį vaistą, gali padaryti didelę žalą paciento sveikatai ar net gyvybei [31]. Farmacijos specialistas, kuris išduoda, o šiuo atveju ir pagamina vaistą, privalo tikrinti receptą dėl galimų klaidų, o jas pastebėjus susisiekti su gydytoju. Vaistininkas betarpiškai bendradarbiaudamas su gydytoju gali padėti užkirsti kelią nepageidaujamiems įvykiams, susijusiems su netikslumais receptuose [14]. Informacijos apie gydytojų daromas klaidas receptuose galima rasti ir Lietuvos ir užsienio moksliniuose darbuose, straipsniuose, tačiau apžvelgtų tyrimų duomenys neleidžia suprasti situacijos apie tai, kokios klaidos daromos išrašant ekstemporalių vaistų receptus. Lietuvoje ši tema dar nebuvo nagrinėta, todėl šiame darbe atliktas tyrimas yra naujas ir aktualus.

13 DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI Tikslas: išnagrinėti veiksnius, įtakojančius visuomenės gamybinės vaistinės receptūrą bei apžvelgti dažniausiai pasitaikančias receptų rašymo klaidas. Uždaviniai: 1. Įvertinti ekstemporalių vaistų gamybos reglamentavimą ir receptūrą Lietuvoje ir užsienyje. 2. Išnagrinėti visuomenės gamybinės vaistinės receptūrą. 3. Išnagrinėti dažniausiai pasitaikančias klaidas 1 formos ekstemporalių vaistų receptuose.

14 1. LITERATŪROS APŽVALGA 1.1 Ekstemporalių vaistų gamybos reglamentavimas ir receptūra Lietuvoje ir užsienyje Antroje 19 amžiaus pusėje vaistų gamyba, masinė vaistinių produktų gamyba pradėjo dominuoti tarp į rinką tiekiamų produktų, perkeldama vaistinį preparatą iš vaistinės konteksto į pramoninį. Po antrojo pasaulinio karo vis labiau tobulėjant technikai, tobulėjant medicinai ir farmacijai, pramoninė vaistų gamyba tapo viena pelningiausių. Kartu su pramonės ir technologijų plėtra, taip pat buvo sukurti taikomų techninių standartų reikalavimai gera gamybos praktika (GGP), tam, kad būtų galima garantuoti vaistų kokybę, saugumą ir veiksmingumą, atitinkančius dabartinį farmacijos išsivystymo lygį. Bėgant metams ekstemporalių vaistų reikšmingumas ir populiarumas mažėjo, o teisinių aktų, reglamentuojančių šią veiklą kaita buvo ne visada proporcinga visuomenės sveiktos apsaugos reikalavimų atžvilgiu [16]. Tačiau, negalima neigti, kad ekstemporaliems vaistams yra keliami mažesni reikalavimai ir jie yra mažiau kontroliuojami nei vaistai, pagaminti pramoniniu būdu. Italijos, Milano universiteto mokslininkai (2014m.) teigia, kad ekstemporalūs vaistai negali būti tikrinami tais pačiais metodais kaip ir pramoniniu būdu pagaminti vaistai ir pateikia keletą priežasčių, kodėl tai apskritai nėra būtina: 1. Patikimas gydytojo vaistininko paciento ryšys, 2. Trumpalaikis vaisto vartojimas; 3. Vaisto gamyba žinoma tik vaistininkui ir gerai apmokytam vaistininko padėjėjui (farmakotechnikui). 4. Nesudėtingos įrangos naudojimas gamybai [21]. Tačiau norint maksimaliai užtikrinti saugų vaistų vartojimą ir kokybišką vaistų gamybą, reikalinga vadovautis atitinkamais teisės aktais, reglamentuojančiais šią veiklą.

15 1.1.1 Ekstemporalių vaistų reglamentavimas Lietuva. Lietuvoje ekstemporalių vaistų gamybą reglamentuoja 2006 metais birželio mėn. 22d. priimtas Lietuvos Respublikos Farmacijos įstatymas. Kuris reglamentuoja gamybinės vaistinės veiklą, apibrėžia farmacijos specialistų teises bei pareigas. 36 straipsnyje Ekstemporalių vaistinių preparatų gamyba ir išdavimas (pardavimas) gyventojams, registruotų vaistinių preparatų pakuotės keitimas nurodoma, kad ekstemporalūs vaistiniai preparatai gali būti gaminami tik gamybinėse vaistinėse ir už jų kokybę atsako juos pagaminusi vaistinė. Aprašiniai vaistininiai preparatai gaminami pagal vaistinių preparatų aprašus, kuriuos tvirtina VVKT. Be to vaistinė turi teisę keisti pramoniniu būdu pagamintų vaistinių preparatų pakuotę ir gali juos perduoti (išduoti) tik tiesiogiai tos vaistinės ar jos filialio aptarnaujamiems gyventojams, o kartinius vaistinius preparatus perduoti (išduoti) kitai vaistinei ar jos filialui yra draudžiama. Ekstemporalūs vaistiniai preparatai gamybinėse vaistinėse turi būti pagaminti ir parduoti per SAM nustatytą terminą. Taip pat privalu vadovautis geros vaistinės praktikos nuostatais (GVP). GVP nustato vaistinių veiklos geros praktikos reikalavimus, užtikrina gyventojų ir visos visuomenės sveikatą, aprūpindama gyventojus teisingai paženklintais, saugiais, kokybiškais vaistiniais preparatais ir vaistinių prekėmis ir kt. [12]. Kitas ekstemporaliems vaistams svarbus norminis teisės aktas yra LR SAM įsakymas Nr.112 Dėl vaistų receptų rašymo ir vaistų išdavimo (pardavimo), čia pateikti bendri reikalavimai receptų rašymui, kurie apima ir ekstemporalių vaistų receptų rašymo taisykles. Išrašydamas receptą gydytojas privalo laikytis šių taisyklių, o farmacijos specialistas, gavęs receptą jį analizuoti, tikrinti dėl klaidų, o pastebėjęs neatitikimų susisiekti su gydytoju. LR SAM įsakymas Dėl Kartinių vaistinių preparatų išdavimo (pardavimo) gyventojams reglamentuoja kartinių vaistinių preparatų receptų pateikimą ir priėmimą bei farmacijos specialisto veiksmus, priimant kartinio vaistinio preparato receptą iš gyventojo ar ASPĮ užsakymu. Farmacijos specialistas turi įvertinti ar receptas išrašytas be klaidų, patikrinti, ar kartinis vaistas nėra tapatus kitam registruotam vaistui (arba su sustabdytu rinkodaros ar registracijos pažymėjimu). Taip pat farmacijos specialistas turi įvertinti veikliųjų medžiagų suderinamumus, dozes. Farmacijos specialistas, priimdamas gaminti kartinį vaistininį prepartą, turi tai registruoti vaistinėje. Svarbu užtikrinti pagaminto kartinio vaistinio preparato atsekamumą [11].

16 Europa. Reikalavimai vaistų gamybai Europos vaistinėse nėra suvienodinti, yra tik keletas bendrų apibrėžimų. Ekstemporalią vaistų gamybą kiekviena Europos šalis reglamentuoja individualiai. Pirmoji Europos Tarybos direktyva 65/65/EEC1 dėl valstybių narių įstatymų, reglamentų ir administracinių veiksmų nuostatų, susijusių su patentuotais medicinos produktais, buvo įteisinta 1965 metais [17]. Tačiau ekstemporali gamyba šioje direktyvoje nebuvo svarstyta. Šiuo metu Europoje galioja 2001 metų Europos parlamento ir Tarybos direktyva 2001/83/EB [18]. Šios direktyvos 2 dalies 3 straipsnyje yra išskiriama, kad direktyva nėra taikoma: Jokiems vaistams, kurie yra paruošti vaistinėje pagal gydytojo receptą, išrašytą pavieniam pacientui (pagal magistrinę formą). Jokiam vaistui, paruošiamam farmacijos sektoriuje pagal farmakopėjoje pateiktus receptus ir skirtam tiesiogiai tiekti tos vaistinės aptarnaujamiems pacientams (paprastai žinomas kaip vaistinė forma). Direktyva teigia, kad farmaciniams preparatams nėra taikomos pramoninės procedūros, tokios kaip gamybos ir prekybos įgaliojimų suteikimas. Jungtinės Amerikos Valstijos. Gamybinių vaistinių gamybos saugumo reikalavimų užtikrinimas Jungtinėse Amerikos Valstijose yra labai griežtas, o po 2012 m. meningito protrūkio, kurį sukėlė gamybinėse vaistinėse netinkamai pagaminti sterilūs vaistiniai preparatai saugumo reikalavimai gamybinėms vaistinėms ir vaistų gamybai buvo dar labiau sugriežtinti [19]. Farmacines gamyklas dažniausiai reglamentuoja JAV maisto ir vaistų administracijos (FDA) patvirtinti nuostatai, tačiau vaistines kiekviena valstija reguliuoja atskirai. Gamybines vaistines reglamentuoja trys vyriausybinės agentūros: 1. Valstijos vaistinių valdyba užtikrina, kad vaistinės laikytųsi nuostatų, keliamų gerai farmacijos praktikai. 2. FDA reglamentuoja sąžiningą vaistų ir veikliųjų vaistinių medžiagų, iš kurių jie pagaminti, įsigyjimą. 3. Kovos su narkotikais ministerija (DEA) reglamentuoja gamybinių vaistinių griežtai kontroliuojamų veikliųjų medžiagų tvarkymą [20].

17 1.2 Ekstemporalių vaistų receptūra Lietuvoje ir užsienyje 1.2.1 Gamybinės vaistinės Lietuvoje Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos duomenimis, nuo 2008 m. iki 2014 m. Lietuvoje visuomenės gamybinių vaistinių skaičius sumažėjo 70%, o ligoninės gamybinių vaistinių net 72% [4]. VVKT 2014 metų duomenimis Lietuvoje veikia 38 gamybinės vaistinės ir 27 jų filialai, bei 25 gamybinės ligoninės vaistinės ir 1 filialas. 1 lentelė. Visuomenės gamybinių ir ligoninės gamybinių vaistinių skaičiaus kaita Farmacijos Vaistinės įmonės 2008m. 2009m. 2010m. 2011m. 2012m. 2013m. 2014m. Vaistinės (gaminančios) 93 95 87 82 77 68 65 Ligoninės vaistinės (gaminančios) 36 30 29 29 28 28 26 Gamybinių vaistinių skaičiaus mažėjimas vyksta dėl didėjančios konkurencijos ir tinklinių vaistinių, kurios įvairiais būdais stengiasi pritraukti kuo daugiau klientų. 2012 metų straipsnyje Ekstemporalūs vaistai. Didžiųjų Lietuvos miestų vaistinių vadovų nuomonė pateikto tyrimo duomenimis, beveik pusės respondentų (46,7%) nuomone, ekstemporalių vaistų gamyba tapo mažiau pelninga dėl to, kad sumažėjo gydytojų receptų, tačiau pardavimų mažėjimą galėjo pristabdyti pacientų pasitikėjimas šių vaistų kokybe (68,8%) [13]. Mažėjant pardavimams ir pelnui tapo vis sunkiau išlaikyti gamybines vaistines.

18 1.2.2 Gamybinės vaistinės receptūra Lietuvoje Ekstemporalūs vaistų receptai dažnai remiasi ilgamete patirtimi, nes klinikiniai tyrimai su jais nėra atliekami. Gydytojas, atsižvelgdamas į reikalingas sudedamųjų medžiagų dozes, stiprumus, vaisto kiekį ir farmacinę formą užtikrina, kad bus išrašytas tinkamas vaistas individualiam pacientui. Apie gamybinės vaistinės receptūrą ir ją įtakojančius veiksnius Lietuvoje straipsnių ir tyrimų nėra daug. Tačiau 2010 metų magistriniame darbe, buvo pateiktos dažniausiai gaminamos farmacinės formos didžiųjų Lietuvos miestų gamybinėse vaistinėse: tepalai (94.4 %), milteliai (88.9%), lašai (83.3%), tirpalai (83.3%), mikstūros (83.3%), skalavimo skysčiai (77.8%), emulsijos (77.8%), kremai (72.2%), žvakutės (72.2%), losjonai (72.2%), suspensijos (66.7%), pudros (66.7%), pastos (61.1%), aliejai (61.1%), linimentai (55.6%), skysčiai inhaliacijoms (38.9%), sirupai (33.3%), tinktūros (27.8%), geliai (22.2%), arbatos (16.7%), kapsulės (16.7%) [6]. Kapsulės Geliai Sirupai Linimentai Pastos Suspensijos Žvakutės Emulsijos Mikstūros Lašai Tepalai 3 3 4 5 6 7 10 11 11 12 12 13 13 13 14 14 15 15 15 16 17 0 5 10 15 20 Receptų skaičius 1 pav. Vaistinėse gaminamų farmacinių formų asortimentas (2010m.)[6] Gamybinės vaistinės receptūrą gali įtakoti įvairūs veiksniai. Didelę įtaką turi ir tobulėjimas farmacijos srityje ir ekstemporalių vaistų gamyboje - pradedama gaminti naujų farmacinių formų su naujomis vaistinėmis medžiagomis. Labiausiai gamybinės vaistinės receptūrą gali įtakoti ekstemporalių vaistų receptus išrašantys gydytojai bei pacientai, kuriems skiriamas gydymas šiais vaistais. Ekstemporalūs vaistai gali būti išrašomi vaikams, kūdikiams, nėščiosioms, pritaikant jiems saugias vaistines medžiagas, dozes ir vaisto formą, taip pat alergiškiems žmonėms, kurie negali vartoti daugelio pramoniniu būdu pagamintų vaistų, onkologinėmis, bei

19 įvairiomis odos ligomis sergantiems pacientams, vitaminų deficitus turintiems pacientams. Viena svarbiausių priežasčių, kodėl pacientui išrašomas ekstemporalus vaistinis preparatas yra ta, kad nėra tinkamo pramoniniu būdu pagaminto vaistinio preparato. 1.2.3 Ekstemporalių vaistų receptūra užsienyje Italijos farmacijos specialistų moksliniame straipsnyje apie ekstemporalių vaistų gamybos reguliavimo sistemas ir reglamentavimą Europoje, išskiriami šie pagrindiniai atvejai, kai yra reikalingas vaistinėje gaminamas ekstemporalus vaistas: 1. Alergijos, kurias sukėlė pramoniniu būdu pagaminto vaisto pagalbinės medžiagos. 2. Pramoniniu būdu pagamintų vaistų dozės netinka vaikams. Jungtinėse Amerikos Valstijose 40% vaistų vaikams yra gaminami vaistinėse [15]. 3. Pritaikyti vaistą individualiam pacientui ar norint pasiekti kelių veikliųjų medžiagų sinergistinį efektą. 4. Retieji vaistai naudojami retosioms ligoms gydyti ir taip vadinami todėl, kad vaistų gamybos pramonė yra mažai finansiškai suinteresuota kurti nedaugeliui labai retomis ligomis sergančių ligonių skirtus vaistus ir jais prekiauti [3]. 5. Vaistai klinikiniams ir placebo tyrimams ruošiami ligoninės vaistinėse. 6. Individualiai pritaikyta vaistų terapija pvz.: skausmo valdymo terapija. 7. Nestabilūs vaistai. Autoriai teigia, kad šiuo atveju ekstemporali vaistų gamyba yra ypač svarbi [21]. Europos Sąjungoje (ES) daugiausiai tyrimų atlikta apie ekstemporalių vaistų gamybą ligoninės vaistinėse bei jų vartojimą pediatrijoje. Vokietijos gamybinėse vaistinėse per metus pagaminama beveik 25 milijonai vaistų [21]. Olandija yra viena iš šalių, kurioje ekstemporalūs vaistai išrašomi dažniausiai 54% iš visų išrašomų receptų [22]. Tačiau sustiprinus keliamus kokybės reikalavimus, gamybos apimtys sumažėjo [23]. Jungtinėje Karalystėje ekstemporalūs vaistiniai preparatai sudaro 4,5% visų receptų [24]. Danijoje, Jungtinėje Karalystėje, Airijoje, Norvegijoje ir Švedijoje dažniausiai (>60%) gaminami skystų farmacinių formų preparatai. Belgijoje, Kroatijoje, Prancūzijoje ir Šveicarijoje kapsulės. Suomijoje, Italijoje ir Škotijoje milteliai[25]. Ekstemporalių vaistų gamyba visuomenės vaistinėse daugiausiai tyrinėjama Jungtinėse Amerikos Valstijose. IACP (The International Academy of Compounding

20 Pharmacists) duomenimis, Jungtinėse Amerikos Valstijose yra 56000 vaistinių. Iš jų 7,500 yra gamybinės vaistinės ir dalis specializuojasi labiau pažengusioje ekstemporalių vaistų gamyboje - 3,000 iš šių vaistinių gamina sterilius farmacinius produktus. JAV iki 1980 m. vaistų gamybos apimtys vaistinėse buvo sumažėjusios, tačiau pastaraisiais metais ekstemporalių vaistų gamybos populiarumas auga ir 2012 metais sudarė 3%visų receptų vaistinėse [25]. JAV gamybinėse vaistinėse dažniausiai gaminami vietinio poveikio dermatologiniai preparatai, geriamieji tirpalai ir suspensijos [26]. Cleveland Clinics (JAV), valdo 18 ambulatorinius pacientus aptarnaujančių vaistinių. 2015 metais jų tinklo vaistinėse pagaminti vaistai individualiam pacientui, užima apie 44% viso pelno [32].Tai įrodo didėjantį susidomėjimą ekstemporalių vaistų gamyba. Dažniausiai įvardijamos priežastys, kodėl skiriami gaminami vaistai - alergijos, netinkama pramoniniu būdu pagaminto vaistinio preparato farmacinė forma ir problemos vartojant daug vaistų [27]. Jungtinėse Amerikos Valstijose pasirinkti artimiausią gamybinę vaistinę, užsisakyti vaistus ar gauti kitą reikiamą informaciją siūloma gamybinių vaistinių tinklapiuose. Juose galima rasti informaciją apie dažniausiai gaminamus vaistus, jų formas. Jungtinių Amerikos Valstijų gamybinėse vaistinėse dažniausiai yra gaminamos šios farmacinės formos: kapsulės, kremai, geliai, losjonai ir tepalai, suspensijos ir tirpalai, pastilės, burnos skalavimo skysčiai, žvakutės [28]. Yra gamybinių vaistinių, kurios gamina vaistus moterims, naudojančioms pakaitinę hormonų terapiją, lengvinant menopauzės simptomus ir kt. Gaminami vaistai su įvairiais hormonais tokiais kaip estrogenas, progesteronas ir androgenas- pagaminama pacientei patogioje farmacinėje formoje. Galimos pagaminti farmacinės formos: Kapsulės (įprastos arba prailginto atsipalaidavimo); Kremai; Skysčiai absorbuojami po liežuviu; Pastilės; Makšties kremai ir žvakutės [28].

21 1.3 Receptų rašymo klaidos Farmacijos specialistas, atlikdamas vaistininko funkciją, užima labai svarbią vietą visuomenėje. Jis yra paskutinis asmuo, kuris patikrina receptą prieš išduodant vaistus pacientui. Tikrindamas farmakoterapinę vaistinio preparato informaciją receptuose ir bendradarbiaudamas su receptą išrašiusiu gydytoju, jis gali padėti užkirsti kelią nepageidaujamiems įvykiams, susijusiems su netikslumais receptuose [14]. 2015 metų lapkričio mėn. rinkos tyrimų bendrovės TNS LT atlikto tyrimo duomenimis, Lietuvoje vaistinėje bent kartą per mėnesį lankosi 65% moterų ir vyrų 33%[7]. Taigi, vaistininkas dažnai tampa pirmasis sveikatos priežiūros specialistas, į kurį kreipiasi pacientas, todėl svarbu išsiaiškinti paciento nusiskundimus, identifikuoti ligos simptomus bei kitus faktorius, norint išsiaiškinti problemos rimtumą ir nuspręsti ar galima padėti vaistinėje, ar reikalingas vizitas pas gydytoją. LR SAM įsakymo Dėl geros vaistinių praktikos nuostatų patvirtinimo 4 skirsnio, 36 punktas teigia, kad farmacijos specialistas, išduodamas receptinį vaistinį preparatą turi įvertinti ar receptas atitinka receptų rašymo taisyklių reikalavimus, patvirtintus sveikatos apsaugos ministro, ar tinkamai yra išrašyta vaistinio preparato farmacinė forma, stiprumas, dozuočių kiekis, vartojimo būdas. Be to farmacijos specialistas turi atkreipti dėmesį į farmakologinius vaistinio preparato veikimo aspektus, kontraindikacijas ir vaistų sąveiką, nesuderinamumus. Lietuvoje, 2011m. atlikto tyrimo, kurio metu buvo apklausiami farmacijos specialistai, norint išsiaiškinti farmacijos specialistų veiksmus, nustačius netikslumus receptuose, duomenimis, daugiau nei du trečdaliai respondentų tikrina receptuose pateiktą farmakoterapinę informaciją. Išanalizavus tyrimo duomenis, nustatyta, kad vaistinėje pateikto recepto vaisto farmacinę formą visada tikrina 77,5% respondentų, vaisto koncentraciją - 75,2%, paskirto vaisto dozavimą - 83,2%, vaisto vartojimo būdą - 75,8%, o gydymo vaistu trukmę - 44,2% respondentai [8]. Kas antras farmacijos specialistas mano, kad įvertinti recepto teisėtumą turi visada, kitų nuomone tai reikėtų daryti tik išimtiniais atvejais (kai išrašyti psichotropiniai vaistai, pacientas sukelia įtarimą). Dauguma respondentų teigė, kad iškilus neaiškumams, pateiktą informaciją recepte bando išsiaiškinti individualizuodami pacientą, nepavykus problemos išspręsti patiems, du trečdaliai respondentų susiekia su receptą išrašiusiu gydytoju [8]. Recepto tikrinimas dėl galimų klaidų ir nesuderinamumų yra labai svarbus, norint užtikrinti, kad pacientas gautų tinkamus tik gydytojo paskirtus vaistus. Farmacijos

22 specialistas dėl neteisingo recepto užpildymo, gali pagaminti ir išduoti ne tokį vaistą, koks buvo paskirtas gydytojo. Tai gali sukelti pavojų paciento gyvybei ar sveikatos pablogėjimą. Estijoje 2010m. atlikto tyrimo duomenimis farmacijos specialistai dėl 1,5% neaiškumų receptuose kreipėsi į gydytojus, tai net tris kartus dažniau nei Norvegijoje (0,5%) ir Švedijoje (0,4%). Neaiškumai, susiję su vaisto doze, stiprumu ir forma Estijoje užima 21,9%. Beveik trečdalis neaiškumų receptuose Švedijoje (28,6%) ir Norvegijoje (25,1%) buvo susiję su nepilna arba visai neparašyta informacija apie vaisto vartojimą. Probleminių receptų dažnis Estijoje buvo didesnis dėl didelio kiekio ranka rašytų receptų [29]. 2014 metais atlikto magistrinio darbo tyrimo duomenimis, klaidų buvo rasta 43% iš 806 tirtų pirmos formos receptų. Dažniausiai tirtuose receptuose buvo nepažymėta - vaistas skirtas suaugusiajam ar vaikui (44%), beveik trečdalyje receptų buvo suklysta rašant preparato pavadinimą (28%), taip pat pasitaikė kai nesuprantamai, netaisyklingai ar išvis neparašyta farmacinė forma (17%). Tyrimo metu nustatyta, kad receptuose dažniausiai pasitaiko 1-2 klaidos [10]. Apžvelgtų tyrimų duomenys neleidžia suprasti situacijos apie tai, kokios klaidos yra daromos išrašant ekstemporalių vaistų receptus. Ši tema Lietuvoje dar nebuvo niekur nagrinėta. Gydytojas, išrašydamas ekstemporalaus vaisto receptą pacientui, privalo laikytis LR SAM įsakymo Dėl vaistų receptų rašymo ir vaistų išdavimo (pardavimo) taisyklių, kurios reglamentuoja vaistų rašymo tvarką, receptuose vartotinas santrumpas ir kitas su vaistų išdavimu (pardavimu) gyventojams susijusias taisykles. Recepto viršuje turi būti nurodyta informacija apie ASPĮ, o kitas dalis įskaitomai ir tiksliai, užpildo gydytojas. Pirmiausia gydytojas turi surašyti informaciją apie pacientą (nurodyti ligonio vardą, pavardę, gimimo metus, adresą arba ambulatorinės kortelės numerį). Recepto apačioje gydytojas turi nurodyti recepto galiojimo datą taip pat savo telefono numerį ir patvirtinti tai parašu bei asmeniniu spaudu. Visi šie įrašai ir vaisto vartojimas užrašomi lietuvių kalba, išskyrus gydytojo kreipimąsi į farmacijos specialistą dėl vaisto gamybos ir išdavimo (Rp.). Bet kokie taisymai recepte draudžiami. Gydytojo kreipimesi į farmacijos specialistą turi būti tiksliai nurodyta farmacinė forma, vaisto pavadinimas, stiprumas, dozuočių skaičius, vartojimo būdas bei vienkartinė dozė ir vartojimo dažnumas. Vaisto formos gali būti nurodomos tik SAM patvirtintomis santrumpomis, ekstemporalių vaistų sudedamosios dalys rašomos lotynų kalba, pradedant

23 nuo pagrindinės. Pavadinimai negali būti trumpinami. Veikliųjų medžiagų stiprumai nurodomi masės, tūrio ir veikimo vienetais. Vaisto vartojimo dalyje turi būti nurodyta vienkartinė dozė, dažnumas ir vartojimo laikas bei tikslus vartojimo būdas. Viename 1 formos recepto blanke gali būti išrašytas vienas ekstemporalus vaistas su narkotine ar psichotropine veikliąją medžiaga, etanolio ne daugiau 100ml. Gydytojas, išrašydamas receptą privalo vadovautis šiomis bendromis recepto rašymo taisyklėmis, o farmacijos specialistas - patikrinti ir įsitikinti, kad receptas išrašytas teisingai. Jeigu receptas išrašomas klaidingai, vaistas negali būti išduodamas, o iškilus neaiškumams farmacijos specialistas turi susisiekti su gydytoju, išrašiusiu receptą. Išrašant ekstemporalių vaistų sudedamąsias dalis, jos turi būti rašomos lotyniškai, pirmiausia nurodant pagrindinę vaistinę medžiagą, po to kitas, pavadinimai negali būti trumpinami [9].

24 2. TYRIMO METODIKA 2.1Tyrimo objektas Siekiant išsiaiškinti veiksnius, įtakojančius vaistinės receptūrą, bei gydytojų dažniausiai daromas klaidas, išrašant ekstemporalius vaistus, buvo atlikta 1 formos ekstemporalių vaistų receptų analizė. 2.2 Tyrimo organizavimas Organizuojant tyrimą, buvo analizuojama mokslinė literatūra, susijusi su pasirinkta tema, LR teisės aktai. Sudarytas tyrimo planas nusistatyti tyrimo tikslai, suformuluoti uždaviniai, pasirinkti tyrimo metodai bei, atsižvelgiant į generalinę tyrimo aibę, nustatytas tyrimo imties tūris. Parengtos standartizuotos 1 formos ekstemporalių vaistų receptų analizės formos, pagal kurias vykdomas tyrimas. Atliekama gautų duomenų analizė SPSS programa. Rezultatai sisteminami ir interpretuojami. 2.3 Tyrimo analizės metodai 1. Teorinis. Apžvelgti ir aprašyti moksliniai tyrimai, publikacijos ir straipsniai, susiję su magistriniame darbe nagrinėjama tema. 2. Empirinis. Tyrimui atlikti buvo pasirinktas ir taikytas dokumentų analizės metodas. Parengtos dvi standartizuotos dokumentų analizės formos, pagal kurias buvo analizuojami 1 formos ekstemporalių vaistų receptai. Dokumentų analizės metodas pasirinktas, įvertinus šio metodo privalumus. Svarbiausias iš jų tai gautos informacijos objektyvumas, nepriklausantis nuo tyrėjo nuomonės, todėl galima daryti patikimesnes išvadas. Buvo nagrinėjami 364 ekstemporalių vaistų 1 formosreceptai. 3. Statistinis. Atlikta gautų duomenų analizė, naudojant SPSS programos 20 versiją.

25 2.4 Duomenų analizės metodai Tyrimo metu gauti receptų analizės duomenys buvo analizuojami naudojant duomenų kaupimo ir analizės SPSS (Statistical Package for Social Science) programą (20 versija). Statistiniams ryšiams įvertinti naudotas χ2 kriterijus. Duomenims patikrinti taikytas statistinio reikšmingumo lygmuo p, kai<0,05 rodiklių skirtumai laikyti statistiškai reikšmingi. Grafikai ir lentelės sudarytos naudojantis Microsoft Office Word ir Microsoft Office Excel 2010 programomis. 2.5 Tyrimo instrumentas Buvo analizuojami 1 receptų formos ekstemporalių vaistų receptai, jų analizei sudarytos 2 analizės formos, viena skirta registruoti klaidoms, kita analizuoti vyraujančią receptūrą. Ekstemporalių vaistų receptai buvo analizuojami dviem etapais: 1. Analizuojami receptai ir registruojamos rastos klaidos recepte. Buvo stebima 11 parametrų. ( 2 lentelė) 2. Analizuojama vyraujanti receptūra. Buvo stebimi ir registruojami 7 parametrai. (3 lentelė) 2 lentelė. Receptų analizės forma klaidoms Recepto rekvizitai Informacija apie pacientą Vaisto informacija Vartojimo informacija instrukcijos Gydytojo ir gydymo įstaigos informacija Techninė informacija 1. Vardas, pavardė, gimimo metai 2. Ambulatorinės kortelės nr. arba adresas 1. Veikliosios medžiagos pavadinimas 2. Veikliosios medžiagos stiprumas 3. Veikliosios medžiagos forma 4. Veikliosios medžiagos kiekis 1. Vartojimo instrukcija 1. ASPĮ 2. Gydytojo spaudas, parašas 3. Telefono numeris 1. Data, galiojimas

26 Analizuojant receptus buvo ieškoma bet kokių klaidų visose recepto dalyse: neužpildytų, nevisiškai bei klaidingai užpildytų vietų ir klaidos registruojamos analizės formoje. 3 lentelė. Receptų analizės forma receptūrai Suaugusiajam, vaikui Farmacinė Forma Farmakologinė grupė Viena veiklioji medžiaga Kelios veikliosios medžiagos ASPĮ Nesuderinamumai Receptuose buvo analizuojama, kokios farmacinės formos, kokios vartojimo indikacijos, kelių veikliųjų medžiagų ir kam (suaugusiajam ar vaikui) išrašytas receptas, o informacija registruojama analizės formoje. Taip pat buvo registruojami nesuderinamumai bei iš kokios ASPĮ yra receptas. 2.6 Tyrimo imtis Planuojant tyrimą, svarbiausia buvo nustatyti reikiamą tiriamų receptų skaičių, kad būtų galima padaryti statistiškai reikšmingas išvadas. Todėl buvo išsiaiškinta, kokį kiekį 1 formos ekstemporalių vaistų receptų vaistinė gauna per vienus metus (6982). Reprezentatyvios imties atvejų skaičius apskaičiuotas pritaikius Schwarze formulę (žr. 1 formulę) buvo įvertintas tyrimo imties dydis (Schwarze, 1993): n = N 1,96 2 p q ε 2 (N 1) + 1,96 2 p q kur: N populiacijos dydis; reikšmė 1,96 atitinka standartizuoto normaliojo skirstinio 95 proc. pasikliovimo lygmenį. p yra numatoma įvykio baigmės tikimybė, kad nagrinėjamas požymis pasireikš tiriamoje populiacijoje (p = 0,5); q yra tikimybė, kad nagrinėjamas požymis nepasireikš tiriamoje populiacijoje (q = 1 p = 0,5); ε šiuo atveju 0,05. Apskaičiavus, buvo gauta, kad tyrimo imtis n=364. Tai reiškia, kad norint užtikrinti tyrimo metu gautų rezultatų reprezentatyvumą reikia išanalizuoti ne mažiau kaip 364 receptus. Pagal paklaidos dydį, kuomet generalinė aibė daugiau kaip 5000, tyrimo metu taikyta 5 proc. paklaida (4 lentelė). 4 lentelė. Imties tūrio nustatymas pagal paklaidos dydį, kai generalinė aibė yra daugiau nei 5000 (K. Kardelis, 2007) Imties tūris, esant generalinei aibei >5000 25 45 100 123 256 304 360 625 P (%), esant atitinkamam imties tūriui 20 15 10 9 8 7 5...

27 3. TYRIMO REZULTATAI 3.1 Vaistinės receptūra Farmacinių formų pasiskirstymas pagal agregatinę būseną 46% 39% Skysta farmacinė forma Kieta farmacinė forma Minkšta farmacinė forma 15% 2 pav. Farmacinių formų pasiskirstymas pagal agregatinę būseną Išanalizavus receptus visos farmacinės formos buvo suskirstytos į skystas, kietas ir minkštas farmacines formas. (1pav.) Minkštų vaisto formų buvo išrašyta daugiausiai (46%), skystų daugiau nei trečdalis (39%), kietos vaisto formos užėmė 15% visų farmacinių formų. 3.1.1 Minkštos vaistų formos Minkštos vaistų formos Tepalai 40% Kremai 55% Kitos farmacinės formos 5% 3 pav. Minkštų farmacinių formų pasiskirstymas kitų farmacinių formų atžvilgiu

28 Minkštas vaistų formas galima išskirti į kremus ir tepalus. Vaistinės receptūroje minkštos formos užima beveik pusę visų išrašomų vaistų formų. (5pav.) Kremai užima labai mažą dalį, vos 5%. Skritulinėje diagramoje aiškiai matyti, kad tepalai sudaro nemažą dalį visų vaistinėje išrašomų farmacinių formų (40%). (3 pav.) Minkštos vaistų formos 12% Tepalai Kremai 88% 4 pav.vyraujančios minkštos vaistų formos Iš visų minkštų farmacinių formų 12% sudaro kremai ir 88% tepalai. Kremų pasitaikė ne tiek daug, kiek tepalų (4pav.). Tepalai 11% Hormoniniai tepalai 1% 14% Nosies tepalai Akių vokų tepalai 12% 62% Antiseptiniai, uždegimą mažinantys tepalai Odos regeneraciją skatinatys tepalai 5 pav. Tepalai išskirti pagal vartojimą Diagramoje matyti, kad daugiausiai iš visų tepalų pasitaiko hormoninių tepalų (5pav.), kurie atitinka 62% visų išrašytų tepalų. Antra populiariausia tepalų grupė yra antiseptiniai, vietiškai uždegimą mažinantys tepalai 14%. Trečia - tepalai nuo slogos ir nosies gleivinės išsausėjimo 12%. Odos regeneraciją skatinantys, pasižymintys keratolitiniu

29 poveikiu tepalai buvo išrašomi panašiai dažnai 11%. Tepalai, skirti tepti akių vokus pasitaikė labai retai ir atitinka 1% visų tepalų. 3.1.1 Skystos farmacinės formos 47% Skystos farmacinės formos 1% 23% 20% 9% Nosies lašai Suspensijos Mikstūros Tirpalai Aliejai 6 pav. Skystų farmacinių formų pasiskirstymas Didžiąją dalį visų skystų farmacinių formų užėmė įvairūs tirpalai (47%), kurie dažniausiai buvo skirti naudoti išoriškai odai, tik maža dalis geriamieji vandeniniai mineralų ir vitaminų tirpalai. Suspensijų ir nosies lašų dažnis buvo panašus suspensijos daugiausiai skirtos vartoti nuo spuogų, bėrimų (20%), nosies lašai (23%). Raminančios mikstūros pasitaikė gana retai (9%), aliejų su anestezinu - 1%. (6pav.) Tirpalai (1) 33% Vandeniniai tirpalai 67% Nevandeniniai tirpalai 7 pav. Tirpalų pasiskirstymas pagal tirpiklio prigimtį (vandeniniai ir nevandeniniai)

30 Pagal tirpiklio prigimtį tirpalus galima išskirti į vandeninius ir nevandeninius tirpalus. Nevandeniniai tirpalai daugiausiai buvo skirti odos dezinfekcijai ir atitinka 33%, o vandeninių tirpalų vaistinės receptūroje pasitaikė dvigubai daugiau 67%, jie buvo skirti išoriniam ir vidiniam vartojimui. (7 pav.) Tirpalai (2) 20% Vidiniam vartojimui Išoriniam vartojimui 80% 8 pav. Vandeninių tirpalų pasiskirstymas pagal vartojimo būdą (išoriniam ir vidiniam vartojimui) Nevandeniniai tirpalai buvo išrašomi tik išoriniam vartojimui. Vandeniai tirpalai ir išoriniam, ir vidiniam vartojimui. (8pav.) Tirpalai, skirti išoriniam naudojimui užima didelę dalį visų tirpalų (80%), o tirpalai vidiniam vartojimui atitinka tik 20%. Tirpalai (3) 4% Etanolio tirpalai 12% 15% 20% 49% Antiseptiniai, dezinfekuojantys vandeniniai tirpalai Etanoliniai dezinfekuojantys tirpalai Geriamieji vitaminų/mineralų tirpalai Antiseptiniai tirpalai su AgNO3 9pav. Vandeninių ir nevandeninių tirpalų pasiskirstymas pagal vartojimo indikacijas

31 Vandeniniai tirpalai, skirti išoriniam vartojimui atitinka 49% visų tirpalų. Jie pasižymi dezinfekuojančiomis savybėmis, antiseptinėmis savybėmis. Skiriami praplovimams, pavilgoms, pragulų gydymui ir profilaktikai. Etanolis, kurį dažniausiai išrašė privatūs gydytojų kabinetai, odontologijos klinikos atitiko 11% visų tirpalų. Vienas dažniausių išoriškai skirtų vartoti tirpalų rezorcino etanolinis tirpalas. Kiti etanolinai dezinfekuojantys tirpalai pasižymi stipriu žaizdas dezinfekuojančiu, uždegimą mažinančiu, antiseptiniu, antimikrobiniu, kai kurie pasižymi odą prideginančiu poveikiu (15%). Vidiniam vartojimui skirti tirpalai atitinka 20% visų tirpalų. Dažniausiai šie tirpalai skirti skrandžio opoms gydyti, tirpalai vitaminų ir mineralų deficitams atstatyti. 3.1.3 Kietos farmacinės formos Kietos farmacinės formos 15% 1% Milteliai Pudra 84% Kitos farmacinės formos 10 pav. Kietų farmacinių formų pasiskirstymas receptūroje Kietos farmacinės formos užima nedidelę vaistinės receptūros dalį, jas galima išskirti į miltelius ir pudrą (9 pav.). Tačiau milteliai buvo viena iš trijų dažniausiai išrašomų farmacinių formų.

32 NVNU Diuretikai 7% 9% 3% 4% 3% 14% 5% Antibiotikai Dezinfekuojantį poveikį turinčios medžiagos Vitaminai ir mineralai 9% Opioidų antagonistai Antiaritminiai vaistai 46% Glaukomai gydyti Pabarstai odai 11 pav. Miltelių veikliosios medžiagos Diagramoje aiškiai matyti, kad beveik pusė (46%) visų miltelių užima vitaminų ir mineralų milteliai (11 pav.). Daugiausiai buvo išrašoma B grupės vitaminų, vitaminas C. Antra populiariausia miltelių grupė yra kilpiniai diuretikai ir kalį organizme sulaikantys diuretikai 14%, trečioji grupė (po 9%) dezinfekuojančios medžiagos bei antiaritminiai vaistai. Kitų grupių miltelių buvo išrašoma retai. Opioidų antagonistų milteliai atitinka 7% visų miltelių, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo bei glaukomai gydyti skirti milteliai po 3%, o antibiotikai 4 %.

33 3.1.4 Farmacinių formų pasiskirstymas tarp suaugusiųjų ir vaikų Skystos 64 79 Minkštos 91 74 Suaugusiems Vaikams Kietos 21 35 0% 20% 40% 60% 80% 100% 12 pav. Farmacinės formos išrašytos vaikams ir suaugusiems Diagramoje matoma, kad suaugusiems daugiausiai buvo išrašoma minkštų (55%) farmacinių formų. Tačiau skystų (55%) ir kietų farmacinių formų (62%) - miltelių ir pudrų, daugiausiai buvo išrašoma vaikams (12 pav.). 3.1.5 Skystos farmacinės formos vaikams ir suaugusiems Aliejai 1 0 Tirpalai Mikstūros Suspensijos 2 8 52 11 20 14 Suaugusieji Vaikai Nosies lašai 2 34 0% 20% 40% 60% 80% 100% 13 pav.skystos farmacinės formos vaikams ir suaugusiems Iš skystų farmacinių formų vaikams, dažniausiai buvo išrašomi nosies lašai 94%, suspensijos nuo spuogų (71%), raminančios mikstūros (85%). Vaikams išrašyti tirpalai (21%) buvo skirti odos dezinfekcijai.

34 Suaugusiems daugiausia buvo išrašoma tirpalų (79%). Dažniausiai tai buvo tirpalai odos dezinfekcijai, tirpalai skirti praplovimams, pavilgoms, tirpalai vidiniam vartojimui vitaminų ir mineralų vandeniniai tirpalai. Rečiau išrašytos skystos farmacinės formos suaugusiems buvo aliejus, naudojamas nuskausminimui 1%, raminančios mikstūros bei nosies lašai po 15%, suspensijos nuo spuogų 29%. 3.1.6 Minkštos farmacinės formos suaugusiems ir vaikams Kremai Odos regeneraciją skatinantys Antiseptiniai, uždegimą mažinantys Akių vokų tepalai Nosies tepalai Hormoniniai tepalai 2 31 9 34 13 2 4 50 0% 20% 40% 60% 80% 100% 10 7 3 0 Suaugusiems Vaikams 14 pav. Minkštos farmacinės formos vaikams ir suaugusiems Suaugusiems dažniausiai buvo išrašomi tepalai. 83% tepalų, pasižyminčių odos regeneraciją skatinančiu, keratolitiniu poveikiu ir 81% antiseptinių, uždegimą mažinančių tepalų. Akių tepalai buvo išrašyti keletą kartų ir tik suaugusiems. Nosies tepalai atitinka 33%, hormoniniai tepalai, išrašyti suaugusiems, atitinka 38%. Kremų suaugusiems išrašyta panašiai tiek, kiek ir vaikams 47%. Vaikams daugiausiai buvo išrašyta hormoninių tepalų ir tai atitinka 62%. Nosies tepalų išrašyta trečdaliu daugiau nei suaugusiems (67%), kremų 54%.

35 3.1.7 Kietos farmacinės formos suaugusiems ir vaikams Pabarstai odai 0 2 Glaukomai gydyti 0 2 Antiaritminiai vaistai 0 5 Opioidų antagonistai 4 0 Vitaminai ir mineralai Dezinfekuojantys milteliai Antibiotikai 0 3 22 3 2 4 Suaugusiems Vaikams Diuretikai 0 8 NVNU 2 0 0% 20% 40% 60% 80% 100% 15 pav. Kietos farmacinės formos vaikams ir suaugusiems Diagramoje matoma, kad daugiausiai skirtingų veikliųjų medžiagų miltelių buvo išrašyta vaikams. Dažniausiai vaikams buvo išrašomi diuretikai, kurie atitinka 14% visų kietų formų, antiaritminiai vaistai - 9%, antibiotikai 5%. Pabarstai odai, vaistai glaukomai gydyti, bei dezinfekuojančiu poveikiu pasižymintys milteliai buvo išrašomi gana retai ir atitinka po 4% visų kietų farmacinių formų. Suaugusiems miltelių buvo išrašoma daugiau nei vaikams (54%) tačiau jų receptūra nebuvo tokia įvairi. Dažniausiai buvo išrašomi vitaminų ir mineralų milteliai (39%). Miltelių, skirtų priklausomybei nuo opioidų gydyti -7%, dezinfekuojančių medžiagų miltelių bei nesteroidinių vaistų nuo uždegimo buvo išrašyta po tiek pat - 5%.

36 3.1.8 Vaistinių medžiagų skaičius išrašytuose ekstemporaliuose receptuose Veikliųjų medžiagų skaičius 3 ir daugiau veikliujų medžiagų 2 Veikliosios medžiagos 1 Veiklioji medžiaga 66 110 188 16 pav. Veikliųjų medžiagų skaičius recepte 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Didžioji dalis - 188 (52%) receptai susidėjo iš vienos veikliosios medžiagos, 110 (30%) receptų buvo dvi veikliosios medžiagos, sudėtingesnės receptūros ekstemporalių vaistų receptų, kurių sudėtyje yra 3 ir daugiau veikliųjų medžiagų buvo 66 (18%). Analizuojant vaistinės receptūrą, nesuderinamumų nebuvo pastebėta. 3.1.9 Ekstemporalių receptų pasiskirstymas tarp gydymo įstaigų Asmens sveikatos priežiūros įstaigos 5% 17% 25% Ligoninės Poliklinikos Privačios gydymo įstaigos 19% 34% Odontologijos klinikos Kitos asmens sveikatos priežiūros įstaigos 17 pav. Receptų kiekis, gautas iš skirtingų asmens sveikatos priežiūros įstaigų

37 Daugiausia ekstemporalių vaistų receptų buvo gauta iš poliklinikų (34%) - Sargėnų, Šilainių, Centro, Šančių, Dainavos, Kalniečių. Ligoninių receptai atitinka 25%, o privačių klinikų receptai 19%. Odontologijos klinikų receptai atitinka 5% visų receptų,17% receptų buvo gauta iš įvairių kitų asmens sveikatos priežiūros įstaigų. Miestas 2 8 3 2 1 10 338 Jonava Klaipėda Marijampolė Raudondvaris Rumšiškės Vilnius Kaunas, Kauno raj. 18 pav. Gautų receptų kiekis, gautas iš skirtingų miestų Tikėtasi, kad receptai bus išrašyti ASPĮ esančiose Kaune, tačiau tyrimas parodė, kad receptai gaunami ir iš aplinkinių miestų bei miestelių - Vilniaus, Klaipėdos, Raudondvario, Marijampolės, Jonavos, Rumšiškių. Iš Vilniaus (VU Santariškių klinikos) gauti receptai atitinka 3%, iš Klaipėdos (Klaipėdos Jūrininkų ligoninė) gauti receptai atitinka 2%, kitų miestų gauti receptai atitinka 0,2 0,8%. Likusieji 93% receptų gauti iš Kauno ir Kauno rajono.

38 Apibendrinus gautus duomenis ir atsižvelgus į tai jog viena dažniausiai išrašomų farmacinių formų yra tepalai iš kurių didžioji dalis naudojami odos ligoms gydyti, galima teigti, kad vaistinės receptūrą įtakoja odos ligomis sergantys pacientai bei gydytojaidermatologai. Apibendrinus duomenis apie tai, kiek ir kokių farmacinių formų yra išrašoma vaikams ir suaugusiems, galima teigti, kad kitas vaistinės receptūrai įtaką darantis veiksnys pacientų amžius t.y. kūdikiai ir vaikai, kuriems pramoniniu būdu pagaminti vaistai netinka dėl dozės, farmacinės formos ar pagalbinių medžiagų. Vaikams dažniausiai buvo išrašomos skystos ir kietos farmacinės formos, iš minkštų farmacinių formų tepalai su hormonais. Tyrimo metu buvo užfiksuota rečiau pasitaikančių vaistinių preparatų, skiriamų onkologinėmis ligomis sergantiems pacientams gydyti, pacientams, turintiems priklausomybių, todėl galima teigti, kad vaistinės receptūrą taip pat įtakoja ir šie pacientai. Vaistinės receptūrą įtakoja šie veiksniai: 1. Odos ligomis sergantys pacientai. 2. Gydytojai dermatologai, pediatrai. 3. Pacientų amžius (vaikai ir kūdikiai). 4. Onkologinėmis ligomis sergantys pacientai, priklausomybių turintys pacientai.

39 3.2 1 formos ekstemporalių receptų klaidos ASPĮ Gydytojo tel nr. Vardas, Pavardė, gimimo metai Ambulatorinės kortelės nr. arba adresas Veikliosios medžiagos pavadinimas Veikliosios medžiagos stiprumas Veikliosios medžiagos forma Veikliosios medžiagos kiekis Vartojimo instrukcija Data, galiojimas Gydytojo spaudas, parašas 0 364 130 234 8 356 32 332 24 340 0 364 17 347 5 359 41 323 31 333 0 364 0 100 200 300 400 Blogai Gerai 19 pav. 1 formos receptų užpildymo klaidos (N=364) Iš viso buvo nagrinėjami 364 ekstemporalių vaistų receptai. Analizuojant receptus buvo ieškoma klaidų visose recepto dalyse. Klaidų rasta 8 iš 11 recepto dalių. (19 pav.) Klaidų pasiskirstymas 2% 14% 6% 8% 11% 11% 3% 45% Gydytojo tel nr. Vardas, pavardė, gimimo metai Ambulatorinės kortelės nr. arba adresas Veikliosios medžiagos pavadinimas Veikliosios medžiagos forma Veikliosios medžiagos kiekis Vartojimo instrukcija Data, galiojimas 20 pav. 1 formos receptų klaidų pasiskirstymas