ĐIỀU TRỊ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE KÉO DÀI, BIẾN CHỨNG NẶNG
|
|
- Alexandrina Bridges
- 6 years ago
- Views:
Transcription
1 ĐIỀU TRỊ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE KÉO DÀI, BIẾN CHỨNG NẶNG TÓM TẮT Nguyễn Minh Tiến, Phạm Văn Quang, Trần Hoàng Út, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Lâm Thị Thúy Hà, Lê Vũ Phượng Thy, Mã Tú Thanh, Võ Thanh Vũ, Nguyễn Thị Bích Hằng, Hồ Thụy Kim Nguyên, Vưu Thanh Tùng, Thái Quang Tùng, Bạch Nguyễn Vân Bằng, Lý Tố Khanh, Nguyễn Tô Bảo Toàn, Tạ Minh Hòa Hiệp MỤC TIÊU: Mô tả các can thiệp điều trị ôû treû soác SXHD keùo daøi nhaäp khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, bệnh viện Nhi Đồng I trong thời gian từ tháng 01/2013 đến tháng 12/2014 THIẾT KẾ: Mô tả hàng loạt trường hợp KẾT QUẢ CHÍNH: 169 trường hợp sốc SXHD kéo dài, sốc (75,2%), sốc nặng (24,8%), tuổi trung bình là 7,3 tuổi, nhũ nhi 12,4%, dư cân 20,1%. Đa số được chuyển viện từ tuyến trước (81,7%) với lượng dịch điều trị trung bình 146,5 ml/kg trong thời gian điều trị trung bình là 23,5 giờ. Biểu hiện lâm sàng nặng sốc 100%, suy hô hấp 100%, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) 18,3%, suy gan 18,9%, xuất huyết tiêu hóa 51,5%, rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa DIC nặng 60,4%, suy đa cơ quan (MODS) 21,9%. Điều trị bao gồm bù dịch tổng lượng trung bình 353,3ml/kg trong thời gian trung bình 48,6 giờ, trong đó lượng đại phân tử trung bình là 206,8ml/kg, dưới sự hướng dẫn của đo áp lực tĩnh mạch trung ương 83,4%, huyết áp động mạch xâm lấn 100% và đo độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trung ương (ScvO2) 83,4%; hỗ trợ hô hấp thở áp lực dương liên tục CPAP 100%, thở máy 22,5%, chọc dẫn lưu dịch màng phổi phải 12,4%, màng bụng 31,4% dưới sự hỗ trợ của đo áp lực bàng quang 59,8%; điều trị xuất huyết tiêu hóa, rối loạn đông máu như hồng cầu lắng 70,4% với lượng trung bình là 18,6ml/kg, huyết tương tươi đông lạnh 78,1% với lượng trung bình 21,7ml/kg, kết tủa lạnh 60,9% với lượng trung bình 1,6đv/6kg, tiểu cầu đậm đặc 30,8% với lượng trung bình 1,8 đv/10kg. Thời gian điều trị trung bình tại khoa Hồi sức là 7,4 ngày, có 9 (5,3%) trường hợp tử vong trong bệnh cảnh sốc kéo dài, suy đa cơ quan. Các yếu tố liên quan tử vong ngày vào sốc sớm, Hct lúc vào sốc tăng cao, sốc sâu, men gan tăng cao, toan chuyển hóa nặng, lactate máu tăng cao KẾT LUẬN: Cần trang bị cho các bệnh viện tỉnh các phương tiện hồi sức hiện đại về hô hấp, tuần hoàn, cũng như chuyển giao các kỹ thuật nâng cao, cần thiết như thở máy, chọc dò màng phổi, bụng, đo áp lực bàng quang, đo huyết áp xâm lấn, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung ương,.. để cứu sống nhiều hơn nữa các trường hợp sốc SXH-D nặng.
2 MANAGEMENT OF PROLONGED DENGUE SHOCK SYNDROME WITH SEVERE COMPLICATIONS IN CHILDREN ABSTRACT OBJECTIVES: To describe therapeutic interventions for children with prolonged Dengue shock syndrome (DDS) admitted at PICU, children s hospital No.1 from January 2013 till December DESIGN: Prospective case series study MAIN RESULTS: 169 prolonged DDS children consisted of DSS (75.2%), severe DSS (24.8%), mean age 7.4 years old, infant 12.4%, overweight 20.1%. Most of them (81.7%) were transferred from district or province hospitals treated with average amount of fluid of ml/kg in mean duration of 23.5 hours. Clinical findings included shock 100%, acute respiratory failure 100%, acute respiratory distress syndrome (ARDS) 18.3%, hepatic failure 18.9%, gastrointestinal bleeding 5159%, severe disseminated intravascular coagulation (DIC) 60.4%, multiple organ dysfunction syndrome 21.9%. Treatment encompassed average total amount of fluid of 353.3ml/kg in mean duration 48.6 hours, where average one of colloid solution of 206.8ml/kg, under monitor of central venous pressure (CVP) 83.4%, arterial blood pressure (IBP) 100% and saturation of central venous oxygen (ScvO2) 83,4%; respiratory support such as continuous positive airway pressure (CPAP) 100%, mechanical ventilation 22.5%, right pleural aspiration 12.4%, abdominal paracentesis 31.4% with help of monitor of bladder pressure 59.8%; correction of coagulation disorder, GI bleeding such as red cell package transfusion 70.4% with mean one of 18.6ml/kg, fresh frozen plasma (FFP) 78.1% with mean one of 21.7ml/kg, cryoprecipitate 60.9% with mean one of 1.6 Unit/6kg, concentrated platelet 30.8% with mean one of 1.8 Unit/10kg; Average length of stay in PICU was 7.4 days, 9 cases died (5.3%) in condition of refractory shock and multi-organs failure. Risk factors related to mortality included early onset of shock, elevated Hct at shock, profound shock, severe metabolic acidosis, hyperlactatemia. CONCLUSION: Modern medical instruments for respiratory, circulatory resuscitation should be equipped for province hospitals as well as high techniques such as, mechanical ventilation, thoracentesis, abdominal paracentesis, monitor of IBP, ScvO2, bladder pressure should be handed over in order to save more children with severe DSS. Keywords: DSS dengue shock syndrome * BSCKII.khoa Hồi Sức bệnh viện Nhi Đồng I, ĐT: , tiennd1@yahoo.com
3 I. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do siêu vi Dengue gây ra và truyền cho người qua muỗi vằn Aedes aegypti. Phần lớn các trường hợp sốc SXHD đều cải thiện sau khi điều trị theo phác đồ của TCYTTG. Tuy nhiên, một số trường hợp sốc SXHD vẫn không cải thiện sau nhiều giờ điều trị, với biểu hiện sốc kéo dài tổn thương nhiều cơ quan như suy hô hấp, suy gan, suy thận, rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng suy đa cơ quan đưa đến tử vong nếu không điều trị kịp thời cũng như không có đủ phương tiện điều trị. Cho đến nay vẫn chưa có những hướng dẫn thống nhất của TCYTTG về điều trị sốc sốt xuất huyết có nhiều biến chứng nặng. Đề tài nghiên cứu Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài, biến chứng nặng nhằm chia sẽ những kinh nghiệm điều trị với các đồng nghiệp, giúp cứu sống nhiều hơn nữa những bệnh nhân sốc sốt xuất huyết nặng. II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mục tiêu tổng quát Mô tả các can thiệp điều trị ở trẻ sốc SXHD kéo dài nhập khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, bệnh viện Nhi Đồng I trong thời gian từ tháng 01/2013 đến tháng 12/ Mục tiêu cụ thể 2.1. Xác định tỷ lệ các đặc điểm và mức độ tổn thương các cơ quan ở các trẻ sốc SXHD kéo dài Xác định tỉ lệ các biện pháp hỗ tuần hoàn Xác định tỉ lệ các biện pháp hỗ trợ hô hấp Xác định tỉ lệ sử dụng máu và chế phẩm máu Xác định tỉ lệ tử vong và biến chứng điều trị. II. PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiền cứu loạt trường hợp 2. Dân số nghiên cứu: 2.1. Dân số mục tiêu: tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là SXHD điều trị tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng I Dân số chọn mẫu: tất cả bệnh nhân sốc SXHD kéo dài nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng I 3. Phương pháp chọn mẫu: theo phương pháp liên tiếp không xác suất từ tháng 01/ / Tiêu chí chọn bệnh: Các bệnh nhân 15 tuổi, sốc SXHD kéo dài được điều trị với lượng dịch 60ml/kg trong thời gian 6giờ nhưng mạch, HA không ổn định, được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán MAC-ELISA dương tính.
4 3.2. Tiêu chí loại trừ: - Bệnh nhân được chẩn đoán là sốc SXH theo tiêu chuẩn của TCYTTG nhưng huyết thanh học âm tính - Bệnh nhân được chuyển từ tuyến trước đến nhưng không ghi rõ các dữ kiện cần cho nghiên cứu. - Có bất thường bệnh lý khác đi kèm như bệnh tim phổi, gan mật, thần kinh 3.3. Thu nhập số liệu: bệnh nhân sốc SXHD kéo dài thuộc lô nghiên cứu được tiến hành thu thập số liệu theo các bước sau: a.đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, địa chỉ, cân nặng/chiều cao, ngày vào sốc, độ sốc, sinh hiệu. b.điều trị của tuyến trước: thời gian truyền dịch chống sốc tuyến trước, lượng và loại dịch đã dùng. c.biểu hiện lâm sàng lúc nhập viện: suy hô hấp, sốc kéo dài, XHTH, suy gan, rối loạn tri giác (Glasgow), rối loạn đông máu, toan chuyển hoá, trị số CVP (Central Venous Pressure: áp lực tĩnh mạch trung ương). d.xét nghiệm lúc nhập khoa Hồi sức: CTM, Hct, tiểu cầu, đường huyết, ion đồ, MAC-ELISA chẩn đoán SXH, chức năng đông máu toàn bộ, xét nghiệm chức năng gan: AST, ALT, Phosphatase kiềm, NH 3 máu, chức năng thận, khí máu động mạch. e. Các can thiệp điều trị: loại, lượng dịch truyền chống sốc, vận mạch, thở oxy, CPAP, thở máy, chọc dò màng bụng, màng phổi, truyền máu, huyết tương, kết tủa lạnh, tiểu cầu. kết quả: sống, chết Định nghĩa các từ hành động: Sốc kéo dài: Sốc không ổn định 6 giờ; tổng lượng dịch 60ml/kg. Suy hô hấp: một trong các dấu hiệu: nhịp thở 50 l/ph trẻ < 12 tháng, 40 l/ph trẻ 1-5 tuổi, 30l/ph trẻ 5 tuổi, co lõm ngực, tím tái, PaCO2 > 45mmHg, PaO2/FiO2 300mmHg: tổn thương phổi cấp tính (ALI: Acute Lung Injuries) hay ARDS nhẹ, PaO2/FiO2 200mmHg: nghi hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS: Acute Respiratory Ditress Syndrome) trung bình: , nặng: < 100. Xquang phổi: tràn dịch màng phổi lượng nhiều khi tỉ lệ giữa bề dày lớp dịch và ½ lồng ngực 50%;trung bình:25 50%; ít: < 25%. Siêu âm bụng: tràn dịch màng bụng lượng nhiều: dịch quanh vùng gan, dưới cơ hoành, dịch tự do nhiều ở hố chậu, ổ bụng; trung bình: dịch tự do ổ bụng ít, vừa; ít: dịch túi Morison, túi cùng Douglas. Xuất huyết tiêu hóa (XHTH): ói máu và hay tiêu phân đen. Mức độ nhẹ: không cần truyền máu, nặng: cần truyền máu toàn phần 20ml/kg/24 giờ hoặc hồng cầu lắng 10ml/kg/24 giờ. Suy gan: khi có đủ 3 dấu hiệu (1) AST và ALT tăng gấp 05 lần bình thường, (> 200 đv/l); (2) NH 3 tăng trên mức bình thường (> 50 mmol/l; (4) ti lệ prothrombin giảm (< 60%). Tổn thương gan khi có 2 trong 3 dấu hiệu trên. Rối loạn đông máu: tiểu cầu giảm ( , nặng < , tỉ lệ prothrombin < 60%, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation) khi giảm tiểu cầu và khi có 3 trong 4 kết quả bất thường: (1) PT > 18 (2) APTT >
5 45 (>1,5 chứng), (3) fibrinogen giảm (< 1,5g/L), (4) D-dimer (+). DIC nặng khi PT > 20 hoặc APTT > 60 - Toan chuyển hóa: ph < 7,35 và/hoặc HCO 3 < 16 mmol/l, mức độ toan chuyển hóa: nhẹ: ph 7,3-7,35 và/hoặc HCO3 =12-16; trung bình: ph 7,2-7,29 và/hoặc HCO3 =8-12; nặng < 7,20 và/hoặc HCO3 < 8 hạ đường huyết: < 50mg%, hạ natri máu: < 135, hạ kali máu: < 3,5, hạ calci máu: < 1 (mmol/l) Suy thận: khi creatinine máu tăng > 2 lần giới hạn trên theo tuổi tức là > 0,8 mg% trẻ < 1 tuổi, > 1,4 mg% trẻ 1-8 tuổi, > 2mg% trẻ > 8 tuổi. Bất thường chức năng thận khi urê > 40mg% hoặc creatinine > giới hạn trên theo tuổi. Hôn mê: đánh giá theo thang điểm Glasgow (nặng: < 5) Điểm số suy cơ quan trẻ em PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) (3), tiêu chuẩn MODS của Wilkinson cải tiến (11) (phụ lục 1,2) 4.5 Xử lý dữ kiện: dữ kiệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 17.0 for Window IV. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/01/ /12/2014, 169 trẻ sốc SXH-D kéo dài, xác định bằng IgM ELISA dương tính được đưa vào lô nghiên cứu, với các đặc điểm sau: 1. Đặc điểm dịch tễ học Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học Tuổi (năm) Đặc điểm Kết quả TB: 7,3 3,9 (5 tháng 15 tuổi) 4-12 tuổi 84,6%, nhũ nhi 12,4%, dư cân 20,1% Giới Nam/nữ: 90 (53,3%)/79 (46,7%) Địa phương Thành phố/tỉnh: 74 (43,8%)/95 (56,2%) Ngày vào sốc 3-6 (3-4: 40,2%) Độ nặng SXH Sốc/sốc nặng: 127 (75,2%)/42 (24,8%) Hct lúc vào sốc (%) 49,3 1,2 Điều trị tuyến trước/tự đến 138 (81,7%)/31 (18,3%) Thời gian điều trị tuyến trước (giờ) 23,5 8,2 (11-33); 24 giờ: 33,1% Tổng lượng dịch truyền trước đó (ml/kg) 146,5 43,5 (86-230); 24 giờ: 169,5 25,5 Lượng cao phân tử (ml/kg) 93,6 32,5 (53,4 152) Loại cao phân tử HES 130 6%/HES200 6%: 17 (10,1%)/152 (89,9%)
6 2. Đặc điểm tổn thương các cơ quan Bảng 2: Đặc điểm tổn thương các cơ quan. Đặc điểm Kết quả Sốc 169 (100%) HA không đo được 4 (2,4%) Suy hô hấp 169 (100%) AaDO2 263,6 132,4 (54 569) PaO2/FiO2 236,4 65,7 (66,5 392,2); 200: 31 (18,3%); : 75 (44,4%) Tổn thương gan AST (đv/l) 473,6 68,5 ( ); > 40: 161 (95,3%); > 200: 86 (50,9%) ALT (đv/l) 389,6 26,4 ( ), > 40: 137 (81,1%); > 200: 61 (36,1%) NH3 máu ( mol/l) 99,4 21,7 (17,4 145,2); > 50: 169 (64,5%) Tổn thương gan 38 (22,5%) Suy gan 32 (18,9%) Tổn thương hệ huyết học Tiểu cầu /mm3 94 (55,6%) Fibrinogen < 1g/L 135 (79,9%) DIC 153 (90,5%) DIC nặng 102 (60,4%) Tổn thương đường tiêu hóa XHTH nhẹ 52 (30,8%) XHTH nặng 35 (20,7%) Tổn thương thần kinh (điểm Glasgow) Tổn thương thận < 5: 2 (1,2%), 12-14: 9 (5,3%), 15: 158 (93,5%) Suy thận 9 (5,3%) Bất thường chức năng thận 24 (14,2%) Rối loạn chuyển hóa Toan chuyển hóa < 7,2: 15 (8,9%); 7,2-7,35: 82 (48,5%) Hạ đường huyết (mg%) < 50: 12 (7,1%) Hạ Na + < 130: 138 (81,7%) Hạ K + < 3,5: 36 (21,3%) Hạ Ca ++ < 1,0: 25 (14,8%) Điểm số PRISM 18,2 ± 0,5 (6-26) Điểm số PELOD 16,8 0,3 (0-33) Suy đa cơ quan (MODS) 37 (21,9%)
7 3. Đặc điểm điều trị Bảng 3: Kết quả điều trị. Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn Đặc điểm Loại dịch / lượng sử dụng (ml/kg) Kết quả HES (100%) / 206,8 ± 32,3 Tổng dịch (ml/kg)/thời gian truyền dịch (giờ) 353,3 ± 35,1/ 48,6 ± 10,5 Vận mạch/liều sử dụng Dopamine số ca/liều (mcg/kg/phút) 169 (100%) / 8,3 ± 1,6 Dobutamine số ca/liều (mcg/kg/phút) 137 (79,9%) / 6,8 ± 2,7 Đo huyết áp động mạch xâm lấn (HAĐMXL) 169 (100%) Đo áp lực tĩnh mạch trung ương/trị số tối đa (cmh2o) 141 (83,4%)/16,4 ± 4,5 Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung ương (ScvO2)/trị số (%) Biện pháp hỗ trợ hô hấp 141 (83,4%)/75,8 ± 2,6 Thở CPAP/thành công 169 (100%)/131 (77,5%) Thở máy/thành công 38 (22,5%) / 29 (76,3%) IPmax 25,6 ± 2,5 PEEPmax 16,8 ± 2,7 Chọc dẫn lưu màng phổi phải/lượng (ml) 21 (12,4%) / 463,5 ± 28,6 Chọc dẫn lưu màng bụng/lượng (ml) 53 (31,4%) / 847,2 ± 34,9 Đo áp lực bàng quang/trị số (cmh2o) 101 (59,8%) / 34,6 ± 10,5 Sử dụng máu và chế phẩm máu Hồng cấu lắng/lượng (ml/kg) 119 (70,4%)/ 18,6 ± 10,7 Huyết tương tươi đông lạnh/lượng (ml/kg) 132 (78,1%) / 21,7 ± 6,3 Kết tủa lạnh/lượng/lượng (đv/6kg) 103 (60,9%) / 1,6 ± 0,8 Tiển cầu đậm đặc /lượng (đv/10kg) 52 (30,8%) / 1,8 ± 0,6 Biến chứng điều trị (tràn máu màng phổi, màng bụng) 1/21 (4,7%); 2/53 (3,8%) Lọc máu liên tục 9 (5,3%) Điều trị khác Điều chỉnh toan chuyển hóa 97 (57,4%) Điều trị hạ đường huyết 12 (7,1%) Điều chỉnh nước điện giải 104 (61,5%) Kết quả điều trị Thời gian nằm khoa HS (ngày) 7,4 ± 1,6 Tử vong 9 (5,3%)
8 4. Các yếu tố liên quan đến tử vong Bảng 4. Các yếu tố liên quan đến tử vong. Đặc điểm Nhóm sống (n = 169) Nhóm tử vong (n = 9) P value Tuổi (năm) 7,4 ± 3,9 6,3 ± 2,3 NS* Giới (nam) 87 3 NS*** Dư cân 30 4 NS*** Ngày vào sốc N3, < 0.05*** Hct lúc vào sốc 45,2 1,3 50,1 0,4 < 0.05* Sốc sâu 1 3 < 0.05*** ARDS PaO2/FiO2 < NS*** AST (SGOT) đv/l ± ,5 ± 1257,7 < 0,05* ALT (SGPT) đv/l 1132,6 ± 412,3 3528,4 ± 547,2 < 0.05* ph 7,34 ± 0,07 7,18 ± 0,6 < 0.05* HCO3 17,2 ± 2,5 9,7 ± 4,6 < 0.05* BE -7,4 ± 2,2-11,3 ± 2,7 < 0.05* Lactate (mmol/l) 3,5 ± 1,4 6,6 ± 2,1 < 0.05* PRISM 15.2 ± ,6 ± 3,4 < 0.05 PELOD 14.4 ± ± 2.8 < 0.05 *phép kiểm Independent Samples T Test, **phép kiểm 2 Test, Fisher s exact test***, ngưỡng ý nghĩa P< 0.05, NS: non-significant IV. BÀN LUẬN: Trong thời gian từ 01/01/ /12/2014, có 186 trẻ sốc SXH-D nhập khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 1 trong đó 169 trẻ sốc SXHD kéo dài, xác định bằng Dengue IgM ELISA dương tính được đưa vào lô nghiên cứu, chiếm tỉ lệ 90,9%, gồm 127 (75,2%) trẻ sốc SXHD, 42 (19,4%) trẻ sốc SXHD nặng, tỉ lệ vào sốc sớm ngày 3,4 là 40,2%, thể tích khối hồng cầu (Hct) lúc vào sốc cao trung bình 49,3%. Tuổi mắc bệnh trung bình là 7,3 tuổi, đa số từ 4-12 tuổi (84,6%), ghi nhận các cơ địa đặc biệt nhũ nhi 12,4%, dư cân 20,1% có khuynh tăng so với các nghiên cứu trước đây. Đa số được chuyển viện từ tuyến trước (81,7%). Lượng dịch điều trị trung bình 146,5 ml/kg trong thời gian điều trị trung bình là 23,5 giờ, trong đó lượng cao phân tử trung bình là 93,6 ml/kg, phần lớn là HES 200 6% (89,9%). Tất cả các trẻ đều trong tình trạng sốc, trong đó có 4 (1,4%) trường hợp không đo được mạch huyết áp dù đã truyền dịch trước đó. Biểu hiện suy hô hấp đều xuất hiện ở tất cả các trẻ sốc SXHD nhập khoa hồi sức. Nguyên nhân có thể do tràn dịch màng phổi lượng nhiều, tràn dịch màng bụng lượng nhiều gây chèn ép hoặc do rối loạn trao đổi khí màng phế nang mao mạch với biểu hiện tổn thương phổi cấp tính (44,4%), và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (18,3%) với biểu hiện PaO2/FiO2 200, Xquang phổi phù mô kẽ, CVP trong giới hạn bình thường: 8,9 1,5 cmh2o hoặc do toan chuyển hóa (57,4%) gây tăng thông khí bù trừ. 22,5% trường hợp có
9 biểu hiện tổn thương gan, 18,9% có biểu hiện suy gan. Biểu hiện rối loạn đông máu có ý nghĩa lâm sàng cần cảnh giác để can thiệp điều trị như xuất huyết tiêu hóa (51,5%). Tất cả trẻ đều có tiểu cầu giảm và có 55,6% trường hợp giảm nặng /mm3 (10), fibrinogen giảm (79,9%), rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa DIC nặng (60,4%) (5),(6),(11). Về tổn thương thần kinh chúng tôi ghi nhận có 2 (1,2%) trẻ mê sâu với glasgow < 5 điểm (10), 5,3% trẻ có biểu hiện bứt rứt vật vả, la hét trong khi 93,5% trẻ tỉnh táo. Biểu hiện thần kinh ở đây xảy ra trên trẻ đang sốc SXHD tức là thứ phát sau sốc khác với các trường hợp SXHD dạng não mà biểu hiện thần kinh xảy ra trước, kèm hay không tình trạng sốc sau đó. Có 14,2% trẻ có bất thường chức năng thận do hậu quả của tình trạng sốc, giảm tưới máu đến thận, 9 (5,3%) trường hợp diễn tiến đến suy thận nặng, tử vong trong bệnh cảnh suy đa cơ quan, nhiễm trùng bệnh viện. Về rối loạn chuyển hóa, có 57,4% trẻ có biểu hiện toan chuyển hóa, hạ đường huyết (7,1%), hạ natri máu (81,7%), hạ kali máu (21,3%), hạ calci máu (14,8%) (3),(6),(9),(10). Đây là những rối loạn cần lưu ý nếu không điều chỉnh đặc biệt là toan chuyển hóa sẽ làm tình trạng bệnh nặng thêm, sốc kéo dài, rối loạn đông máu DIC, Theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến, biểu hiện suy đa cơ quan (MODS) gặp trong 37 trường hợp, chiếm tỉ lệ 21,9% (10). Về điều trị, do các trường hợp sốc SXHD nhập khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 1 đều biểu hiện sốc kéo dài, nhiều biến chứng, nên được dùng các loại đại phân tử để chống sốc. Hiện nay, dung dịch dextran 40, 60, 70 hầu như không còn nguồn cung cấp nên được thay thế bằng dung dịch HES 200 6%. Xu hướng hiện nay tại các nước Âu Mỹ không còn sử dụng dung dịch HES 200 6% nữa, tức là sẽ không còn sản xuất nữa, mà sẽ sử dụng HES 130 6% với liều lượng hạn chế, tránh dùng cho bệnh nhân sốc nhiễm trùng, phỏng nặng ở người lớn, để giảm nguy cơ tổn thương thận và tử vong. Hiện tại cũng như chưa ghi nhận các khuyến cáo về sử dụng dung dịch này ở trẻ em, đặc biệt trong điều trị sốc SXHD. Trên thực tế qua các trường hợp sốc SXHD biểu hiện sốc kéo dài, tốc độ và mức độ thất thoát huyết tương cao nên tổng lượng dịch truyền khá cao trung bình 353,3ml/kg trong thời gian trung bình 48,6 giờ, để bù lại thể tích tuần hoàn hiệu quả trong lòng mạch trong đó lượng đại phân tử trung bình là 206,8ml/kg, dưới sự hướng dẫn của đo áp lực tĩnh mạch trung ương (83,4%) với trị số CVP trung bình 16,4cmH2O cao hơn so với các nghiên cứu trước đây (3),(5) và huyết áp động mạch xâm lấn (100%). Ngoài CVP, huyết áp động mạch xâm lấn đóng vai trò quan trọng trong hồi sức sốc SXH-D kéo dài, giúp theo dõi trực tiếp huyết áp của bệnh nhân, điều chỉnh tốc độ dịch truyền thích hợp, điều chỉnh nhanh thuốc vận mạch và đánh giá được hiệu quả của nó, cũng như giúp lấy máu dễ dàng để làm xét nghiệm cần thiết cho theo dõi, điều trị như khí máu, ion đồ, đường huyết nhanh. Thêm nữa, việc đo độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trung ương (83,4%) (Saturation of Central Venous Oxygen ScvO2) giúp đánh giá sâu hơn tình trạng sốc đã ổn định chưa, là là trị số tin cạnh hữu ích cho các bác sĩ chuyên khoa hồi sức nhi (2). Tất cả các trường hợp suy hô hấp được thở áp lực dương liên tục CPAP sau thất bại với thở oxy, với tỉ lệ thành công 77,5%. Có 38 trường hợp sốc SXHD suy hô hấp nặng phải thở máy, thành công 76,3%, áp lực hít vào tối đa trung bình (IPmax) và áp lực dương cuối thì thở ra tối đa trung bình (PEEPmax) lần lượt là 26,5 cmh2o và 16,4 cmh2o. đi62u này cho thấy giúp thở trong sốc SXHD kèm suy hô hấp cần các áp lực lớn để cải thiện compliance phổi do phù nề mô kẽ, tràn dịch màng bụng, màng phổi gây ra. Biện pháp chọc dẫn lưu dịch màng phổi phải (12,4%), màng bụng (31,4%) dưới sự hỗ trợ của đo áp lực bàng quang (59,8%), giúp cải thiện tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân, góp phần tăng tỉ lệ thành công của thở CPAP, giảm được nguy cơ đặt nội khí quản thở
10 máy (1). Đo áp lực bàng quang giúp bác sĩ lâm sàng ước lượng được một cách khách quan áp lực ổ bụng do tràn dịch gây chèn cơ hoành đưa đến suy hô hấp, cũng như chèn ép cơ quan khác gây ra hội chứng chèn ép khoang ổ bụng, từ đó giúp các bác sĩ đưa ra quyết định chọc dò ổ bụng dẫn lưu dịch giải áp đúng và kịp thời, đặc biệt trong các trường hợp thở máy, biện pháp dẫn lưu từng phần dịch ổ bụng, giúp cải thiện suy hô hấp nhưng không gây rối loạn huyết động, giảm nhu cầu truyền dịch chống sốc (6). Ghi nhận biến chứng tràn máu màng phổi 1 trường hợp, tràn máu màng bụng 2 trường hợp. Do đó cần tuân thủ đúng chỉ định, đúng thời điểm và kỹ thuật thành thạo, đặc biệt đối với chọc dò màng phổi bắt buộc phải do bác sĩ có kinh nghiệm kỹ năng thao tác thực hiện, cũng như có sự chuẩn bị phòng ngừa nguy cơ chảy máu như truyền bổ sung các yếu đông máu. Do các trường hợp sốc SXH-D nhập khoa Hồi sức có biểu hiện rối loạn đông máu nặng như xuất huyết tiêu hóa, sưng bầm, chảy máu chỗ chích, bộc lộ đo CVP, chảy máu mũi không cầm được nên nhu cầu truyền máu và chế phẩm máu so với những năm trước đây khá cao như hồng cầu lắng (70,4%) (9) với lượng trung bình là 18,6ml/kg, huyết tương tươi đông lạnh (78,1%) với lượng trung bình 21,7ml/kg, kết tủa lạnh (60,9%) với lượng trung bình 1,6đv/6kg, tiểu cầu đậm đặc (11,1%) với lượng trung bình 1,8 đv/10kg. Đánh giá hiệu quả của truyền máu và chế phẩm máu dựa vào mức độ cải thiện chảy máu trên lâm sàng và xét nghiệm chức năng đông máu, tuy nhiên còn tùy thuộc vào tình trạng sốc của bệnh nhân có cải thiện hay không với liệu pháp bù dịch. Các biện pháp điều trị khác như điều chỉnh toan chuyển hóa (57,4%), điều trị hạ đường huyết (7,1%), rối loạn điện giải (61,5%) cũng góp phần điều trị hỗ trợ sốc kéo dài. Thời gian điều trị trung bình tại khoa Hồi sức là 7,4 ngày, có 9 (5,3%) trường hợp tử vong trong bệnh cảnh sốc kéo dài, suy đa cơ quan (7, 8). Các yếu tố liên quan đến tử vong sốc SXHD bao gồm vào ngày vào sốc sớm, Hct lúc vào sốc tăng cao, sốc sâu, men gan tăng cao, toan chuyển hóa nặng, lactate máu tăng cao, điểm số bệnh nặng PRISM, PELOD tăng. Do đó các bác sĩ lâm sàng lưu ý các yếu tố này khi tiếp cận xử trí sốc SXHD, để ra các biện pháp điều trị tích cực thích hợp nhằm cải thiện tình trạng sốc còn của bệnh nhân. V. KẾT LUẬN: Qua điều trị 169 trường hợp sốc SXHD kéo dài, biến chứng nặng cho thấy sốc (75,2%), sốc nặng (24,8%), tuổi trung bình là 7,3 tuổi, nhũ nhi 12,4%, dư cân 20,1%, Biểu hiện lâm sàng nặng sốc 100%, suy hô hấp 100%, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) 18,3%, suy gan 18,9%, xuất huyết tiêu hóa 51,5%, rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa DIC nặng 60,4%, suy đa cơ quan (MODS) 21,9%. Nghiên cứu cho thấy những tiến bộ trong hồi sức sốc từ việc đo theo dõi tĩnh mạch trung ương đến đo huyết áp xâm lấn, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung ương, để hướng dẫn điều chỉnh dịch truyền và thuốc vận mạch; hồi sức suy hô hấp như thở áp lực dương liên tục, thở máy, cũng như củng cố và hoàn thiện kỹ thuật chọc dẫn lưu giải áp màng phổi, màng bụng dưới hướng dẫn của đo và theo dõi áp lực bàng quang. Nghiên cứu cũng cho thấy vài trò của máu và chế phẩm máu như huyết tương tươi đông lạnh, kết tủa lạnh, tiểu cầu đậm đặc trong rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa, biến chứng từ sốc kéo dài. Vì vậy, cần trang bị cho các bệnh viện tỉnh các phương tiện hồi sức hiện đại về hô hấp, tuần hoàn, cũng như chuyển giao các kỹ thuật nâng cao, cần thiết như thở máy, chọc dò màng phổi, bụng, đo áp lực bàng quang, đo huyết áp xâm lấn, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung ương,.. để cứu sống nhiều hơn nữa các trường hợp sốc SXH-D nặng.
11 Tài liệu tham khảo: 1. Cam et al (2002). Randomized Comparison of Oxygen Mask Treatment vs. Nasal Continuous Positive Airway Pressure in Dengue Shock Syndrome with Acute Respiratory Failure. J Trop Pediatr.2002; 48: Cludio F. de Oliveira et al (2008), ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation.intensive Care Med Intensive Care Med Jacques Lacroix et al (2005), Severity of illness and organ dysfunction scoring in children, Pediatr Cri Care Med, Vol.6, No.3 4. Manu L.N.G. Malbrain. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 30 (2009) Nguyễn Thái Sơn (1999), Rối loạn đông máu trong sốc sốt xuất huyết Dengue và ý nghĩa tiên lượng, Luận văn tốt nghiệp nội trú. Chuyên ngành nhi khoa. 6.Tạ Văn Trầm (2004), Các yếu tố liên quan đến sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài ở trẻ em, Luận án Tiến sĩ khoa học Y dược, Đai học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 7. Ranjit S. et al (2005), Aggressive management of dengue shock syndrome may decrease mortality rate: a suggested protocol, Pediatr Crit Care Med.6(4): Siripen Kalayanarooj (2008), Choice of Colloidal Solutions in Dengue Hemorrhagic Fever Patients. J Med Assoc Thai Vol. 91 Suppl. 3 9.WHO )2012, Handbook for Clinical Management of Dengue World health Organization, Geneva, p WHO (2011), Dengue heamorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. World health Organization, Geneva 11. Wilkinson JD (1986), "Outcome of pediatric patients with multiple organ system failure, Crit Care Med; 14:271
12 Phụ lục 1. Tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến và hội chứng suy đa cơ quan (MODS) ở trẻ em (10) Cơ quan Tuần hồn Thần kinh Thận Tiêu chuẩn Huyết áp trungbình (HATB) < 40mmHg (trẻ <12 tháng) HATB < 50mmHg (trẻ 12 tháng) Nhịp tim < 50 l/p hoặc > 220 l/p (trẻ <12 tháng) Nhịp tim < 40 l/p hoặc > 200 l/p (trẻ 12 tháng) Ngưng tim Sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp Điểm số Glasgow < 5 Đồng tử dãn cố định Tăng áp lực nội sọ > 20mmHg Ur ê> 200mg% Creatinine > 2mg% Lọc thận Gan Bilirubine toàn phần > 3mg% & AST > 2 lần bình thường Cơ quan Hô hấp Huyết học Tiêu chuẩn Nhịp thở > 90 l/p (trẻ <12 tháng) Nhịp thở > 70 l/p (trẻ 12 tháng) PaCO2 > 65mmHg PaO2/FiO2 < 200 mmhg Thở máy (>24 giờ nếu hậu phẫu) Đặt nội khí quản Hb < 5g% BC < 3000/mm3 TC < /mm3 D-dimer (+) và PT > 20 hoặc APTT > 60 Tiêu hóa Truyền máu > 20ml/kg/24 giờ vì xuất huyết tiêu hóa Suy cơ quan khi có một trong các tiêu chuẩn trên, hội chứng suy đa cơ quan (MODS) khi có 2 cơ quan bị suy.
13 Phụ lục 2. Điểm số suy cơ quan trẻ em PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) (3) Hô hấp Cơ quan Điểm PaO2/FiO2 >70 và 70 hoặc PaCO2 (mmhg) 90 và > 90 Thở máy Không thở máy Thở máy Tuần hoàn Nhịp tim (lần/ph) < 12 tuổi 195 > tuổi 150 > 150 Huyết áp tâm thu (mmhg) Và < 1 tháng > < tháng > < tuổi > < tuổi < 55 Thần kinh Điểm Glasgow và Phản xạ đồng tử Phản ứng 2 bên Không phản ứng Gan AST (đv/l) < 950 và 950 hoặc Tỉ lệ prothrombin (%) > Thận Creatinine (mg%) < 7 ngày < 1,59 1,59 7 ngày 1 tuổi < 0,62 0, tuổi < 1,13 1,13 12 tuổi < 1,59 1,59 Huyết học Bạch cầu (/mm3) > 4500 và hoặc Tiểu cầu (/mm3) < < 1,5
Lâm sàng thống kê Ước tính khoảng tin cậy 95% cho một biến số đã hoán chuyển sang đơn vị logarít
Lâm sàng thống kê Ước tính khoảng tin cậy 95% cho một biến số đã hoán chuyển sang đơn vị logarít Hỏi: Nhiều biến số lâm sàng không tuân theo luật phân phối Gaussian, do đó cách tính khoảng tin cậy 95%
More informationCHẤN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 TRONG GIAI ĐOẠN
CHẤN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 TRONG GIAI ĐOẠN 2013-2018 TÓM TẮT Đặng Việt Dũng*; Nguyễn Văn Tiệp* Nguyễn Trọng Hòe*; Hồ Chí Thanh* Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm tổn
More informationTác dụng codeine của tác dụng thuốc Efferalgan Codein thuốc Thuốc tác dụng thuốc codein tác dụng tác dụng tác dụng thước Efferalgan codein dụng tác
MowerPartsZone.com just announced the opening of their retail store at 7130 Oak Ridge Highway in Knoxville, TN. They are located in the former location of Tác dụng phụ: - Phản ướng do codeine: táo bón,
More information10/1/2012. Hạch toán Thu nhập Quốc dân
Hạch toán Thu nhập Quốc dân 2012 1 2 3 Nội dung 1. Sản lượng quốc gia - tâm điểm KTH vĩ mô? 2. Sản lượng quốc gia - đo lường? 3. Mức giá chung và tỷ lệ lạm phát đo lường? 4. Trao đổi sản lượng giữa các
More informationPHÂN TÍCH THỐNG KÊ SỬ DỤNG EXCEL
PHÂN TÍCH THỐNG KÊ SỬ DỤNG EXCEL Nguyễn Ngọc Anh Nguyễn Đình Chúc Đoàn Quang Hưng Copyright 2008 DEPOCEN Development and Policies Research Center (DEPOCEN) Page 1 PHÂN TÍCH THỐNG KÊ SỬ DỤNG EXCEL Tác giả
More informationBộ ba bất khả thi. Impossible Trinity
Bộ ba bất khả thi Impossible Trinity Mundell Fleming Model Professor Robert Mundell The 1999 Nobel Prize Winner "for his analysis of monetary and fiscal policy under different exchange rate regimes and
More informationThực hành có sự tham gia đầy đủ của các bên liên quan. Hướng dẫn cho các thử nghiệm y sinh học dự phòng HIV
Thực hành có sự tham gia đầy đủ của các bên liên quan Hướng dẫn cho các thử nghiệm y sinh học dự phòng HIV 2011 UNAIDS / JC1853E (phiên bản thứ hai, tháng 6 năm 2011) Chương trình Phối hợp Liên hợp quốc
More informationĐẶC ĐIỂM SINH TRƯỞNG VÀ SỬ DỤNG THỨC ĂN CỦA GÀ RỪNG (Gallus gallus Linnaeus, 1758) TRONG ĐIỀU KIỆN NUÔI NHỐT
ĐẶC ĐIỂM SINH TRƯỞNG VÀ SỬ DỤNG THỨC ĂN CỦA GÀ RỪNG (Gallus gallus Linnaeus, 1758) TRONG ĐIỀU KIỆN NUÔI NHỐT Nguyễn Chí Thành 1, Vũ Tiến Thịnh 2 1 Trường Đại học Nông Lâm Bắc Giang 2 Trường Đại học Lâm
More informationMô phỏng vận hành liên hồ chứa sông Ba mùa lũ bằng mô hình HEC-RESSIM
Tạp chí Khoa học ĐHQGHN, Khoa học Tự nhiên và Công nghệ 27, Số 3S (2011) 32-38 Mô phỏng vận hành liên hồ chứa sông Ba mùa lũ bằng mô hình HEC-RESSIM Nguyễn Hữu Khải 1, *, Lê Thị Huệ 2 1 Khoa Khí tượng
More informationĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ ĐIỂM ĐẾN DU LỊCH VĂN HÓA TỈNH BẠC LIÊU
ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ ĐIỂM ĐẾN DU LỊCH VĂN HÓA TỈNH BẠC LIÊU Bùi Văn Trịnh 1 và Nguyễn Văn Đậm 2 1 Nhà xuất bản, Trường Đại học Cần Thơ 2 Khoa Kinh tế, Trường Đại học Cần Thơ Thông tin chung: Ngày
More informationPOWER POINT 2010 GIÁO TRÌNH
GIÁO TRÌNH POWER POINT 2010 Mọi thông tin xin liên hệ: - Trung tâm tin học thực hành VT - ĐC: Nhà số 2 - ngõ 41/27 Phố Vọng - HBT - HN. - ĐT: 0913.505.024 - Email: daytinhoc.net@gmail.com - Website: daytinhoc.net
More informationGiải pháp cơ sở hạ tầng dành cho Điện toán Đám mây và Ảo hóa
Giải pháp cơ sở hạ tầng dành cho Điện toán Đám mây và Ảo hóa Lựa chọn một Chiến lược về Mật độ Triển khai một Môi trường Mật độ cao Tối đa hóa những Lợi ích về Hiệu suất Hình dung về Trung tâm Dữ liệu
More informationĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM THEO MỤC TIÊU SỚM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Nguyễn Minh Tiến, Phạm Văn Quang, Phùng
ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM THEO MỤC TIÊU SỚM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Nguyễn Minh Tiến, Phạm Văn Quang, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Hồ Thụy Kim Nguyên, Lý Tố Khanh,
More informationNăm 2015 A E. Chứng minh. Cách 1.
ài toán về các hình vuông dựng ra ngoài một tam giác guyễn Văn inh ăm 2015 húng ta bắt đầu từ một bài toán khá quen thuộc. ài 1. ho tam giác. Dựng ra ngoài tam giác các tam giác và lần lượt vuông cân tại
More informationBỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BỘ Y TẾ VŨ THỊ THU HƯƠNG ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG CỦA HỘI ĐỒNG THUỐC VÀ ĐIỀU TRỊ TRONG XÂY DỰNG VÀ THỰC HIỆN DANH MỤC THUỐC TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN ĐA KHOA LUẬN
More informationMỐI TƯƠNG QUAN GIỮA TUỔI ĐỘNG MẠCH THEO THANG ĐIỂM NGUY CƠ FRAMINGHAM VÀ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH. ThS. BS. Đặng Trần Hùng Viện Tim TP.
MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA TUỔI ĐỘNG MẠCH THEO THANG ĐIỂM NGUY CƠ FRAMINGHAM VÀ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH ThS. BS. Đặng Trần Hùng Viện Tim TP.HCM 1 NỘI DUNG ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU TỔNG QUAN TÀI LIỆU ĐỐI TƯỢNG &
More informationHƯỚNG DẪN THỰC HÀNH TRÊN EVIEW 6.0. Hi vọng rằng phần HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH TRÊN EVIEW 6.0 sẽ là một tài liệu tham khảo bổ ích cho các bạn!
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH TRÊN EVIEW 6.0 Để tiện lợi cho việc thực hành và theo dõi, chúng tôi sử dụng xuyên suốt một chuỗi dữ liệu thời gian là chuỗi CLOSE chuỗi giá đóng cửa (close) của Vnindex với 1047 quan
More informationTIẾN TỚI XÂY DỰNG HỆ THỐNG MÔ HÌNH DỰ BÁO VÀ KIỂM SOÁT MÔI TRƯỜNG BIỂN ĐÔNG
TIẾN TỚI XÂY DỰNG HỆ THỐNG MÔ HÌNH DỰ BÁO VÀ KIỂM SOÁT MÔI TRƯỜNG BIỂN ĐÔNG Đinh Văn Ưu Trung tâm Động lực học Thủy khí Môi trường (CEFD), Đại học Quốc gia Hà Nội, 334 Nguyễn Trãi, Hà Nội, Việt Nam ĐT:
More informationHỢP TÁC QUỐC TẾ TRONG LĨNH VỰC DẦU KHÍ CỦA TỔNG CÔNG TY CỔ PHẦN KHOAN VÀ DỊCH VỤ KHOAN DẦU KHÍ ( )
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN ------------------------------------- NGUYỄN MẠNH HÙNG HỢP TÁC QUỐC TẾ TRONG LĨNH VỰC DẦU KHÍ CỦA TỔNG CÔNG TY CỔ PHẦN KHOAN VÀ DỊCH VỤ
More informationXÁC ĐỊNH HÀM LƯỢNG CÁC BON TRONG CÁC BỘ PHẬN CÂY LUỒNG (Dendrocalamus barbatus Hsueh.et.E.Z.Li)
XÁC ĐỊNH HÀM LƯỢNG CÁC BON TRONG CÁC BỘ PHẬN CÂY LUỒNG (Dendrocalamus barbatus Hsueh.et.E.Z.Li) Lê Xuân Trường, Nguyễn Đức Hải, Nguyễn Thị Điệp TS. Trường Đại học Lâm nghiệp Trung tâm Khuyến nông Quốc
More informationĐo lường các hoạt động kinh tế
Đo lường các hoạt động kinh tế 2017 1 2 Nguồn : VEPR 3 Nội dung 1. Sản lượng quốc gia - tâm điểm KTH vĩ mô? 2. Sản lượng quốc gia - đo lường? 3. Mức giá chung và tỷ lệ lạm phát đo lường? 4. Trao đổi sản
More informationNGHIÊN CỨU SỬ DỤNG ẢNH VIỄN THÁM XÁC ĐỊNH SỰ PHÂN BỐ ĐẤT THAN BÙN Ở U MINH HẠ
NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG ẢNH VIỄN THÁM XÁC ĐỊNH SỰ PHÂN BỐ ĐẤT THAN BÙN Ở U MINH HẠ Võ Quang Minh và Nguyễn Thị Thanh Nhanh 1 ABSTRACT Application of remote sensing to delineate the environmental resources is
More informationlearn.quipper.com LUYỆN THI THPT - QG
EN GL IS H learn.quipper.com LUYỆN THI THPT - QG Lipit anh văn Toán học Hóa học Vật Lý Lipit Mục tiêu bài học Qua bài học này các em sẽ được học cách tính nhanh các chỉ số axit, chỉ số xà phòng hóa và
More informationCách tiếp cận quốc gia về các biện pháp đảm bảo an toàn: Hướng dẫn cho chương trình REDD+ quốc gia
Cách tiếp cận quốc gia về các biện pháp đảm bảo an toàn: Hướng dẫn cho chương trình REDD+ quốc gia Daniela Rey & Steve Swan Tháng 7, 2014 Mục lục Lời cảm ơn Lời tựa Các từ viết tắt Danh mục các hộp, hình
More informationUỷ Ban Dân Tộc. Nghèo đa chiều trẻ em Việt Nam vùng dân tộc thiểu số
Uỷ Ban Dân Tộc Nghèo đa chiều trẻ em Việt Nam vùng dân tộc thiểu số Hà Nội, tháng 6/2015 Nghèo đa chiều trẻ em Việt Nam vùng dân tộc thiểu số 1 MỤC LỤC MỤC LỤC... 2 Danh mục chữ viết tắt... 4 Danh mục
More informationGhi chú. Công ty TNHH MTV Dầu khí TP.HCM. 27 Nguyễn Thông, Phường 7, quận 3, TP.HCM. SP Saigon Petro
DANH SÁCH Thương nhân kinh doanh đầu mối LPG được chấp thuận đăng ký hệ thống phân phối trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh (Đến ngày 22/7/2014) Nhãn hàng hóa, thương Stt đầu mối trụ sở chính hiệu đăng
More informationThe Hoi An Declaration on Urban Heritage Conservation and Development in Asia 2017
The Hoi An Declaration on Urban Heritage Conservation and Development in Asia 2017 Meeting in Hoi An, Viet Nam, from the 13 th to the 14 th of June 2017, to participate in the International Conference
More informationĐÁNH GIÁ PROFILE VẬN TỐC GIÓ THEO CÁC TIÊU CHUẨN CỦA MỘT SỐ NƯỚC
ĐÁNH GIÁ PROFILE VẬN TỐC GIÓ THEO CÁC TIÊU CHUẨN CỦA MỘT SỐ NƯỚC TS. VŨ THÀNH TRUNG Viện KHCN Xây dựng KS. NGUYỄN QUỲNH HOA Công ty Aurecon Tóm tắt: Đối với nghiên cứu về gió, sự hiểu biết chính xác về
More informationVAI TRÒ LÀM GIẢM TÁC ĐỘNG CỦA DÒNG CHẢY, SÓNG DO RỪNG NGẬP MẶN Ở KHU VỰC VEN BỜ BÀNG LA- ĐẠI HỢP (HẢI PHÒNG)
126 Hội nghị Khoa học và Công nghệ biển toàn quốc lần thứ V VAI TRÒ LÀM GIẢM TÁC ĐỘNG CỦA DÒNG CHẢY, SÓNG DO RỪNG NGẬP MẶN Ở KHU VỰC VEN BỜ BÀNG LA- ĐẠI HỢP (HẢI PHÒNG) Vũ Duy Vĩnh, Trần Anh Tú, Trần Đức
More informationPháp luật Quốc tế với vấn đề khủng bố quốc tế: một số vấn đề lý luận và thực tiễn
Pháp luật Quốc tế với vấn đề khủng bố quốc tế: một số vấn đề lý luận và thực tiễn Trần Minh Thu Khoa Luật Luận văn Thạc sĩ ngành: Luật quốc tế; Mã số: 60 38 60 Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Hoàng Anh Năm
More informationThe Magic of Flowers.
Co phâ n chuyê n ngư sang tiê ng viêt, mơ i baṇ ke o xuô ng đo c tiê p The Magic of Flowers. My love for roses made me want to have a flower garden. I didn t know anything about gardening, but I have a
More informationTỶ SỐ GIỚI TÍNH KHI SINH Ở VIỆT NAM: CÁC BẰNG CHỨNG MỚI VỀ THỰC TRẠNG, XU HƯỚNG VÀ NHỮNG KHÁC BIỆT
BỘ KẾ HOẠCH VÀ ĐẦU TƯ TỔNG CỤC THỐNG KÊ TỔNG ĐIỀU TRA DÂN SỐ VÀ NHÀ Ở VIỆT NAM 2009 CÁC BẰNG CHỨNG MỚI VỀ THỰC TRẠNG, XU HƯỚNG VÀ NHỮNG KHÁC BIỆT Hà Nội, Ha tháng Noi, 2011 5 năm 2011 BỘ KẾ HOẠCH VÀ ĐẦU
More informationẢnh hưởng của xâm nhập lạnh sâu đến mưa ở Việt Nam
Tạp chí Khoa học ĐHQGHN: Các Khoa học Trái đất và Môi trường, Tập 32, Số 3S (2016) 236-242 Ảnh hưởng của xâm nhập lạnh sâu đến mưa ở Việt Nam Trần Tân Tiến * Khoa Khí tượng Thủy văn và Hải dương học, Trường
More informationPhối cảnh - Artist s impression Phối cảnh - Artist s impression Phối cảnh - Artist s impression
Hướng khu dân cư Urban view Hướng sông River view 13 3 11 26 12 25 21 22 14 15 4 36 5 24 23 27 24 34 28 30 29 33 32 31 38 17 9 8 Hướng khu dân cư Urban view Hướng trung tâm Quận 1 CBD view Hướng sông River
More informationChương 14. Đồng liên kết và mô hình hiệu chỉnh sai số
Chương 14 Đồng liên kết và mô hình hiệu chỉnh sai số Domadar N. Gujarati (Econometrics by example, 2011). Người dịch và diễn giải: Phùng Thanh Bình, MB (13/10/2017) Trong chương trước chúng ta nói rằng
More informationBỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở TRẺ EM DO HELICOBACTER PYLORI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ THÁNG 06/2013 ĐẾN THÁNG 01/2014 BS.
Cuộc thi nhà nghiên cứu trẻ BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở TRẺ EM DO HELICOBACTER PYLORI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ THÁNG 06/2013 ĐẾN THÁNG 01/2014 BS. NGUYỄN PHÚC THỊNH Xin cam đoan Các số liệu tôi sắp
More informationBÁO CÁO TỔNG KẾT 10 NĂM ( ) THỰC HIỆN VIETNAM ICT INDEX VÀ GIỚI THIỆU HỆ THỐNG CHỈ TIÊU, PHƢƠNG PHÁP TÍNH MỚI
BỘ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG HỘI TIN HỌC VIỆT NAM BÁO CÁO TỔNG KẾT 10 NĂM (2006-2016) THỰC HIỆN VIETNAM ICT INDEX VÀ GIỚI THIỆU HỆ THỐNG CHỈ TIÊU, PHƢƠNG PHÁP TÍNH MỚI Báo cáo đƣợc xây dựng bởi: Hội Tin
More informationCác phương pháp định lượng Bài đọc. Chương trình Giảng dạy Kinh tế Fulbright Nin khĩa
Nin khĩa 2011-2013 Phần III CÁC CHỦ ĐỀ TRONG KINH TẾ LƯỢNG Trong Phần I ta đã giới thiệu mô hình hồi quy tuyến tính cổ điển với tất cả các giả thiết của nó. Trong Phần II, ta xem xét chi tiết các hậu quả
More informationTerms and Conditions of 'Shopping is GREAT' cash back campaign Điều khoản và Điều kiện của Chương trình tặng tiền Mua sắm Tuyệt vời
Terms and Conditions of 'Shopping is GREAT' cash back campaign Điều khoản và Điều kiện của Chương trình tặng tiền Mua sắm Tuyệt vời 1. The Program period is from 3 November 2015 to 11 January 2016, both
More informationThay đổi cuộc chơi: Impact 360 TM Ghi âm cho truyền thông IP & Tối ưu hóa Nhân lực (WFO) Stephen Abraham Loh Presenter
Thay đổi cuộc chơi: Impact 360 TM Ghi âm cho truyền thông IP & Tối ưu hóa Nhân lực (WFO) Stephen Abraham Loh Presenter Email: sloh@witness.com Chương trình Ghi âm tương tác Lý do và cách thức Truyền thông
More informationSự lựa chọn hợp lý. Nâng cao năng lực cho quá trình chính sách y tế dựa trên bằng chứng. Liên minh Nghiên cứu chính sách và hệ thống y tế
Sự lựa chọn hợp lý Nâng cao năng lực cho quá trình chính sách y tế dựa trên bằng chứng Liên minh Nghiên cứu chính sách và hệ thống y tế Tổ chức Y tế thế giới Trường Đại học Y tế Công cộng NHÀ XUẤT BẢN
More informationBài 5 Chiến lược Sản phẩm Quốc tế
Bài 5 Chiến lược Sản phẩm Quốc tế www.dinhtienminh.net Th.S Đinh Tiên Minh Trường ĐHKT TPHCM Khoa Thương Mại Du Lịch Marketing Mục tiêu chương 5 Giúp sinh viên hiểu rõ khái niệm sản phẩm/ dịch vụ và các
More informationPHU LUC SUA DOI VA BO SUNG DIEU LE
PHU LUC SUA DOI VA BO SUNG DIEU LE CONG TY CO PHAN TON MA MAU FUJITON 9> : THANG 09 NAM 2011 PHU LUC SUA DOIVA BO SUNG DIEU LE Xet rsng, cac c6 dong sang lap ("Co Dong Sang Lap") cua CONG TY CO PHAN TON
More informationKHẢ NĂNG CUNG CẤP KALI VÀ SỰ ĐÁP ỨNG CỦA LÚA ĐỐI VỚI PHÂN KALI TRÊN ĐẤT THÂM CANH BA VỤ LÚA Ở CAI LẬY TIỀN GIANG VÀ CAO LÃNH ĐỒNG THÁP
KHẢ NĂNG CUNG CẤP KALI VÀ SỰ ĐÁP ỨNG CỦA LÚA ĐỐI VỚI PHÂN KALI TRÊN ĐẤT THÂM CANH BA VỤ LÚA Ở CAI LẬY TIỀN GIANG VÀ CAO LÃNH ĐỒNG THÁP Nguyễn Đỗ Châu Giang 1 và Nguyễn Mỹ Hoa 1 ABSTRACT This study was
More informationNHỮNG HỆ LỤY VÀ THAY ĐỔI TRONG CUỘC CHIẾN CHỐNG BIẾN ĐỔI KHÍ HẬU CỦA THẾ GIỚI KHI MỸ RÚT KHỎI HIỆP ĐỊNH PARIS
PETROVIETNAM NHỮNG HỆ LỤY VÀ THAY ĐỔI TRONG CUỘC CHIẾN CHỐNG BIẾN ĐỔI KHÍ HẬU CỦA THẾ GIỚI KHI MỸ RÚT KHỎI HIỆP ĐỊNH PARIS Tóm tắt Nguyễn Đức Huỳnh 1, Lê Thị Phượng 2 1 Hội Dầu khí Việt Nam 2 Tập đoàn
More informationCHƯƠNG 1. Nhận thức của thị trường và niềm tin của nhà đầu tư: Những nhân tố làm biến động giá cổ phiếu
Mục lục CHIẾN LƯỢC ĐẦU TƯ CHỨNG KHOÁN LỜI GIỚI THIỆU LỜI MỞ ĐẦU LỜI GIỚI THIỆU CHƯƠNG 1. Nhận thức của thị trường và niềm tin của nhà đầu tư: Những nhân tố làm biến động giá cổ phiếu CHƯƠNG 2. Quy trình
More informationSINH KHỐI RỪNG TRÀM VƯỜN QUỐC GIA U MINH THƯỢNG, TỈNH KIÊN GIANG
SINH KHỐI RỪNG TRÀM VƯỜN QUỐC GIA U MINH THƯỢNG, TỈNH KIÊN GIANG Trần Thị Kim Hồng 1, Quách Trường Xuân 2 và Lê Thị Ngọc Hằng 3 1 Khoa Môi trường & Tài nguyên Thiên nhiên, Trường Đại học Cần Thơ 2 Học
More informationBÁO CÁO KHẢO SÁT NHU CẦU ĐÀO TẠO HỆ THỐNG THƯ VIỆN CÔNG CỘNGVÀ ĐIỂM BƯU ĐIỆN VĂN HOÁ XÃ TẠI 3 TỈNH THÁI NGUYÊN, NGHỆ AN VÀ TRÀ VINH
BÁO CÁO KHẢO SÁT NHU CẦU ĐÀO TẠO HỆ THỐNG THƯ VIỆN CÔNG CỘNGVÀ ĐIỂM BƯU ĐIỆN VĂN HOÁ XÃ TẠI 3 TỈNH THÁI NGUYÊN, NGHỆ AN VÀ TRÀ VINH DỰ ÁN NÂNG CAO NĂNG LỰC CHO HỆ THỐNG THƯ VIỆN CÔNG CỘNG NHẰM HỖ TRỢ TRUY
More informationTHAY ĐỔI MÔ HÌNH TĂNG TRƯỞNG RENOVATION OF GROWTH MODEL
VIỆN NC QUẢN LÝ KINH TẾ TW TRUNG TÂM THÔNG TIN TƯ LIỆU THÔNG TIN CHUYÊN ĐỀ THAY ĐỔI MÔ HÌNH TĂNG TRƯỞNG RENOVATION OF GROWTH MODEL 6 SỐ 2012 CIEM, Trung tâm Thông tin Tư liệu 1 VIỆN NC QUẢN LÝ KINH TẾ
More informationCác Phương Pháp Phân Tích Định Lượng
Chương Trình Giảng Dạy Kinh tế Fulbright Học kỳ Thu năm 013 Các Phương Pháp Phân Tích Định Lượng Gợi ý giải bài tập 8 HỒI QUY ĐA BIẾN Ngày Phát: Thứ ba 3/1/013 Ngày Nộp: Thứ ba 7/1/013 Bản in nộp lúc 8h0
More informationLỜI CAM ĐOAN. Trương Thị Chí Bình
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học độc lập của riêng tôi. Các số liệu sử dụng phân tích trong luận án có nguồn gốc rõ ràng, đã công bố theo đúng quy định. Các kết quả
More informationTHÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH A Nguyen Van Nghi Street, Ward 7, Go Vap District. 4 1C Nguyen Anh Thu Street, Trung My Tay Ward, District 12
NO. ADDRESS THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 1 362A Nguyen Van Nghi Street, Ward 7, Go Vap District 2 No 20, 3/2 Street, Ward 12, District 10 3 430-432- 434, 3/2 Street, Ward 12, District 10 4 1C Nguyen Anh Thu Street,
More informationĐIỂM LẠI CẬP NHẬT TÌNH HÌNH PHÁT TRIỂN KINH TẾ VIỆT NAM. Public Disclosure Authorized. Public Disclosure Authorized. Public Disclosure Authorized
Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized 92825 ĐIỂM LẠI CẬP NHẬT TÌNH HÌNH PHÁT TRIỂN KINH TẾ VIỆT NAM Tháng 12, 2014 ĐIỂM LẠI
More informationCông ty Cổ phần Chứng khoán Bản Việt (VCSC)
SỞ GIAO DỊCH CHỨNG KHOÁN CẤP ĐĂNG KÝ NIÊM YẾT CHỨNG KHOÁN CHỈ CÓ NGHĨA LÀ VIỆC NIÊM YẾT CHỨNG KHOÁN ĐÃ THỰC HIỆN THEO CÁC QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT LIÊN QUAN MÀ KHÔNG HÀM Ý ĐẢM BẢO GIÁ TRỊ CỦA CHỨNG KHOÁN.
More informationKHUNG THỐNG KÊ VĂN HÓA UNESCO 2009 (FCS)
KHUNG THỐNG KÊ VĂN HÓA UNESCO 2009 (FCS) UNESCO Công ước Tổ chức giáo dục, khoa học và văn hóa Liên hiệp quốc (UNESCO) được 20 quốc gia thông qua tại Hội nghị London vào tháng 11 năm 1945 và có hiệu lực
More informationÝ nghĩa của trị số P trong nghiên cứu y học
LTS. Trị số P trong nghiên cứu y khoa vẫn thỉnh thoảng được đem ra thảo luận trên các tập san y học quốc tế, và ý nghĩa của nó vẫn là một đề tài cho chúng ta khai thác để hiểu rõ hơn. Bài viết sau đây
More informationLUẬN ÁN TIẾN SĨ LỊCH SỬ
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC ---------------------- TRẦN HỮU TRUNG QUAN HEÄ CHÍNH TRÒ - NGOAÏI GIAO, AN NINH CUÛA ASEAN VÔÙI TRUNG QUOÁC VAØ NHAÄT BAÛN (1991-2010) Chuyên
More informationNGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ AN THẦN CỦA PROPOFOL CÓ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH KẾT HỢP VỚI FENTANYL TRONG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 PHẠM VĂN HIẾU NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ AN THẦN CỦA PROPOFOL CÓ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH KẾT HỢP VỚI FENTANYL TRONG ĐIỀU TRỊ CHẤN
More informationTĂNG TỶ TRỌNG. HNX - Vietnam Điểm sáng lợi nhuận trong quý 4 và tăng trưởng tích cực trong các năm tới
Công ty Cổ phần Tasco (HNX) Ngành: Bất động sản & hạ tầng giao thông www.phs.vn HNX - Vietnam 27.12.2017 TĂNG TỶ TRỌNG Giá mục tiêu 15,408 VNĐ Giá đóng cửa 10,700 VNĐ 26/12/2017 Hoàng Trung Thông thonghoang@phs.vn
More informationBÁO CÁO NGÀNH CẢNG BIỂN
BÁO CÁO NGÀNH CẢNG BIỂN Tháng 7/2017 Nâng cấp cơ sở hạ tầng để thúc đẩy đà tăng trưởng ngành cảng biển Việt Nam vẫn đang trong giai đoạn phát triển, sản lượng hàng hóa container thông qua hệ thống cảng
More informationCần Thơ, Việt Nam Tăng cường Khả năng Thích ứng của Đô thị
Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Cần Thơ, Việt Nam Tăng cường Khả năng Thích ứng của Đô thị THÁNG 6/2014 NGÂN HÀNG THẾ
More informationHiện trạng triển khai IPv6 toàn cầu qua các con số thống kê và dự án khảo sát mức độ ứng dụng IPv6
Hiện trạng triển khai IPv6 toàn cầu qua các con số thống kê và dự án khảo sát mức độ ứng dụng IPv6 Nguyễn Thị Thu Thủy Mức độ ứng dụng triển khai IPv6 thực của thế giới hiện ra sao, khu vực và quốc gia
More informationDẪN NHẬP. B. Mục Lục Thư Viện Tự Động Hóa (automated online catalog) hay Mục Lục Trực Tuyến (OPAC = Online Public Access Catalog)
DẪN NHẬP I. Mục đích của việc làm biên mục Các tài liệu thư viện thuộc đủ loại hình: sách, tạp chí, tài liệu thính thị [tài liệu nghe nhìn], tài liệu điện tử, v.v. Nếu thư viện muốn phục vụ độc giả một
More informationPHÂN TÍCH HIỆU QUẢ KỸ THUẬT CHO CÁC TRẠI NUÔI CÁ TRA THƯƠNG PHẨM TẠI ĐỒNG BẰNG SÔNG CỬU LONG
THOÂNG BAÙO KHOA HOÏC PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ KỸ THUẬT CHO CÁC TRẠI NUÔI CÁ TRA THƯƠNG PHẨM TẠI ĐỒNG BẰNG SÔNG CỬU LONG TECHNICAL EFFICIENCY ANALYSIS FOR TRA CATFISH AQUACULTURE FARMS IN MEKONG RIVER DELTA
More informationRèn kỹ năng đọc hiểu (1)
1 Rèn kỹ năng đọc hiểu (1) NỘI DUNG BÀI HỌC Phân tích cấu trúc đề thi Giới thiệu 9 dạng câu hỏi thường gặp Chi tiết cách làm về 9 dạng câu hỏi Phân tích cấu trúc đề thi o Có 2 bài đọc: tổng cộng 15 câu
More informationNGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẮC MẠCH HÓA CHẤT SỬ DỤNG HẠT VI CẦU DC BEADS
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ===***=== THÁI DOÃN KỲ NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẮC MẠCH HÓA CHẤT SỬ DỤNG
More informationTRỞ LẠI TƯƠNG LAI: SỰ BẤT ỔN TẠI CHÂU ÂU SAU CHIẾN TRANH LẠNH (PHẦN 1)
#101 27/12/2013 TRỞ LẠI TƯƠNG LAI: SỰ BẤT ỔN TẠI CHÂU ÂU SAU CHIẾN TRANH LẠNH (PHẦN 1) Nguồn: John J. Mearsheimer (1990). Back to the Future: Instability in Europe after the Cold War, International Security,
More informationLý thuyết hệ thống tổng quát và phân hóa xã hội: Từ Ludwig von Bertalanffy đến Talcott Parsons
Tạp chí Khoa học ĐHQGHN: Khoa học Xã hội và Nhân văn, Tập 30, Số 3 (2014) 51-62 Lý thuyết hệ thống tổng quát và phân hóa xã hội: Từ Ludwig von Bertalanffy đến Talcott Parsons Lê Ngọc Hùng* Học viện Chính
More informationNGHIÊN CỨU XÂY DỰNG MÔ HÌNH ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA BIẾN ĐỔI KHÍ HẬU ĐẾN MỘT SỐ LĨNH VỰC KINH TẾ - XÃ HỘI CHO THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG
BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG VIỆN KHOA HỌC KHÍ TƯỢNG THỦY VĂN VÀ BIẾN ĐỔI KHÍ HẬU Trần Duy Hiền NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG MÔ HÌNH ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA BIẾN ĐỔI KHÍ HẬU ĐẾN MỘT SỐ LĨNH VỰC KINH TẾ - XÃ HỘI CHO
More informationCHƯƠNG 9: DRAWING. Hình 1-1
CHƯƠNG 9: DRAWING 1. Tạo bản vẽ trong Creo Parametric 3.0 1.1 Khái niệm Các model 3D trong Creo là nguồn gốc sinh ra bản vẽ 2D để lắp ráp, thiết kế khuôn và gia công. Trong bài học này, bạn sẽ học cách
More informationLê Anh Tuấn Khoa Môi trường và Tài nguyên Thiên nhiên Viện Nghiên cứu Biến đổi Khí hâu - Đại học Cần Thơ
------ TÁC ĐỘNG CỦA BIẾN ĐỔI KHÍ HẬU LÊN HỆ SINH THÁI VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN VÙNG ĐỒNG BẰNG SÔNG CỬU LONG Lê Anh Tuấn Khoa Môi trường và Tài nguyên Thiên nhiên Viện Nghiên cứu Biến đổi Khí hâu - Đại học
More informationChương 19. Các biến giải thích ngẫu nhiên và phương pháp biến công cụ
Chương 19 Các biến giải thích ngẫu nhiên và phương pháp biến công cụ Domadar N. Gujarati (Econometrics by example, 2011). Người dịch và diễn giải: Phùng Thanh Bình, MB (24/12/2017) Một lần tôi đã hỏi sinh
More informationTHIẾT KẾ BỔ SUNG TRONG CHỌN GIỐNG
J. Sc. & Devel., Vol. 12, No. 2: 269-275 Tạp chí Khoa học và Phát trển 2014, tập 12, số 2: 269-275 www.hua.edu.vn THIẾT KẾ BỔ SUNG TRONG CHỌN GIỐNG Nguyễn Đình Hền Khoa Công nghệ thông tn, Trường Đạ học
More informationMỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN VỀ MÔI TRƯỜNG NƯỚC BIỂN ĐẢO CÔN ĐẢO PARTICULAR CHARACTERISTICS OF SEA WATER OF CON DAO ISLAND
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN VỀ MÔI TRƯỜNG NƯỚC BIỂN ĐẢO CÔN ĐẢO PARTICULAR CHARACTERISTICS OF SEA WATER OF CON DAO ISLAND PGS.TS. NGUYỄN ĐẠI AN Viện KHCN Hàng hải, Trường ĐHHH Việt Nam TS. ĐÀO MẠNH TIẾN, ThS.
More informationBùi Xuân Phúc-Nguyễn Thành Tâm
Bùi Xuân Phúc-Nguyễn Thành Tâm Bệnh nhân nam 19 tuổi, nhập viện vì mệt Tiền căn: đái tháo đường típ 1 Vài ngày nay, bệnh nhân tự ngưng một số lần tiêm insulin, sau đó có triệu chứng khát và tiểu nhiều.
More informationvà Sáng kiến Thích ứng và Uỷ ban Sông Mê Kông
Biến đổi Khí hậu Mê Kông và Sáng kiến Thích ứng và Uỷ ban Sông Mê Kông Jeremy Bird Giám đốc Điều hành Ban Thư ký UBSMK Vientiane, Lao PDR Mê Kông là một trong những con sông dài nhất thế giới (4.800km),
More informationCTCP Dược Hậu Giang (HOSE: DHG)
c Báo cáo cập nhật 23 Dec 2016 Đánh giá TĂNG TỶ TRỌNG DHG Dược phẩm Giá thị trường (VND) 94,800 Giá mục tiêu (VND) 109,000 Tỷ lệ tăng giá (%) 15% Suất sinh lợi cổ tức (%) 3.2% Suất sinh lợi bình quân năm
More informationĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA LERCANIDIPINE Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP BIẾN CHỨNG NHỒI MÁU NÃO BẰNG HUYẾT ÁP LƯU ĐỘNG 24 GIỜ
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA LERCANIDIPINE Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP BIẾN CHỨNG NHỒI MÁU NÃO BẰNG HUYẾT ÁP LƯU ĐỘNG 24 GIỜ Cao Thúc Sinh*, Huỳnh Văn Minh**, Trần Văn Huy*** * ĐH Y Vinh,** ĐH Y Dược Huế,
More informationCỘNG ĐỒNG KINH TẾ ASEAN SỔ TAY KINH DOANH
CỘNG ĐỒNG KINH TẾ ASEAN SỔ TAY KINH DOANH 2 Cộng đồng kinh tế ASEAN (AEC) 2011 CỘNG ĐỒNG KINH TẾ ASEAN SỔ TAY KINH DOANH Ban thư ký ASEAN Jakarta Cộng đồng kinh tế ASEAN (AEC) 2011 3 Hiệp hội các quốc
More informationVăn phòng ILO khu vực Châu Á Thái Bình Dương Phòng phân tích kinh tế và xã hội khu vực (RESA) Tháng 12 năm 2014
Văn phòng ILO khu vực Châu Á Thái Bình Dương Phòng phân tích kinh tế và xã hội khu vực (RESA) Tháng 2 năm 24 Báo cáo tiền lương toàn cầu 24/5 Phụ trương Khu vực Châu Á Thái Bình Dương Tiền lương khu vực
More informationTHÚC ĐẨY CHUYỂN DỊCH NĂNG LƯỢNG TÁI TẠO TOÀN CẦU
THÚC ĐẨY CHUYỂN DỊCH NĂNG LƯỢNG TÁI TẠO TOÀN CẦU Những điểm nổi bật Báo cáo hiện trạng năng lượng tái tạo toàn cầu REN21-217 217 MẠNG LƯỚI CHÍNH SÁCH NĂNG LƯỢNG TÁI TẠO CHO THẾ KỶ 21 REN21 là mạng lưới
More informationSouthlake, DFW TEXAS
EB-5 T.E.A. DỰ ÁN ĐẦU TƯ NHẬN THẺ XANH Ở MỸ CHƯƠNG TRÌNH 1. Gặp gỡ Chúng tôi David Pham Agenda: ductions t is EB-5? (Program Description) Money is Secure? (Government Security) Chance of a Visa? (Job/Visa
More informationCÔNG ƯỚC LUẬT BIỂN 1982 VÀ KHẢ NĂNG ÁP DỤNG VÀO CÁC TRANH CHẤP TẠI BIỂN ĐÔNG
#129 07/03/2014 CÔNG ƯỚC LUẬT BIỂN 1982 VÀ KHẢ NĂNG ÁP DỤNG VÀO CÁC TRANH CHẤP TẠI BIỂN ĐÔNG Nguồn: Donald R. Rothwell (2013). The 1982 UN convention on the Law of the Sea and its relevance to maritime
More informationBÁO CÁO CẬP NHẬT 25/05/2018. TCT Phân bón & Hóa chất Dầu khí Rủi ro giá khí đầu vào che mờ triển vọng NPK DPM (HOSE)
BÁO CÁO CẬP NHẬT 25/05/2018 Đánh giá DPM (HOSE) TRUNG LẬP Phân bón Giá thị trường (VND): 17,100 Giá mục tiêu (VND): 18,000 Tỷ lệ tăng giá bình quân năm: 5.3% Suất sinh lợi cổ tức: 5.8% Suất sinh lợi bình
More informationChuyển đổi Nông nghiệp Việt Nam: Tăng giá trị, giảm đầu vào
Public Disclosure Authorized NHÓM NGÂN HÀNG THẾ GIỚI Báo cáo Phát triển Việt Nam 2016 Chuyển đổi Nông nghiệp Việt Nam: Tăng giá trị, giảm đầu vào Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized
More informationPhát triển của Việt Nam trong mối quan hệ thương mại với Trung Quốc: cần làm gì?
Phát triển của Việt Nam trong mối quan hệ thương mại với Trung Quốc: cần làm gì? Vũ Quang Việt 16/7/2014, sửa lại 1/11/2014 Giới thiệu Phát triển của Việt Nam ngày càng gắn bó về nhiều mặt với TQ. Muốn
More informationTHÁNG 1/2016 KHU VỰC TRUNG TÂM TP. HỒ CHÍ MINH. Accelerating success
THÁNG 1/2016 KHU VỰC TRUNG TÂM TP. HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO THỊ TRƯỜNG KHU TRUNG TÂM Accelerating success www.colliers.com/vietnam MỤC LỤC TỔNG QUAN THỊ TRƯỜNG Văn phòng... Bán lẻ... Khách sạn... Căn hộ dịch
More informationPHÒNG THƯƠNG MẠI VÀ CÔNG NGHIỆP VIỆT NAM ỦY BAN TƯ VẤN VỀ CHÍNH SÁCH THƯƠNG MẠI QUỐC TẾ NGHIÊN CỨU
PHÒNG THƯƠNG MẠI VÀ CÔNG NGHIỆP VIỆT NAM ỦY BAN TƯ VẤN VỀ CHÍNH SÁCH THƯƠNG MẠI QUỐC TẾ NGHIÊN CỨU ĐỀ XUẤT VIỆT NAM GIA NHẬP CÔNG ƯỚC VIÊN VỀ HỢP ĐỒNG MUA BÁN HÀNG HÓA QUỐC TẾ (CÔNG ƯỚC VIÊN 1980 - CISG)
More informationNIÊM YẾT TRÁI PHIẾU TRÊN SỞ GIAO DỊCH CHỨNG KHOÁN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TẬP ĐOÀN VINGROUP CÔNG TY CP (Giấy chứng nhận Đăng ký Doanh nghiệp: Số 0101245486 do Sở Kế hoạch và Đầu tư Thành phố Hà Nội cấp lần đầu ngày 03/05/2002 (được sửa đổi vào từng thời điểm)) Địa chỉ trụ sở
More informationTư liệu về giám sát rạn san hô từ năm 2000 trên 10 vùng rạn và một số khảo
Tuyển Tập Nghiên Cứu Biển, 2013, tập 19: 182-189 MỘT SỐ GHI NHẬN VỀ SUY THOÁI RẠN SAN HÔ DO TAI BIẾN THIÊN NHIÊN Ở NAM VIỆT NAM Võ Sĩ Tuấn Viện Hải dương học, Viện Hàn lâm Khoa học & Công nghệ Việt Nam
More informationLồng ghép các mối liên hệ giữa đói nghèo môi trường với quy hoạch phát triển: Sách hướng dẫn người thực hiện
Môi trường vì các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ Lồng ghép các mối liên hệ giữa đói nghèo môi trường với quy hoạch phát triển: Sách hướng dẫn người thực hiện Sáng kiến Đói nghèo Môi trường của UNDP
More informationTrường Công Boston 2017
Discover BPS 07 High School Edition Vietnamese Trường Công Boston 07 Hướng dẫn cho Cha mẹ và Học sinh Chọn trường trung tại Boston Cách thức, địa điểm và thời điểm để đăng ký trường trung Các chương trình
More informationCONTENT IN THIS ISSUE
JOURNAL OF ECOLOGICAL ECONOMY YEAR 14 Issue 31-2009 Advisory Edition Board Prof. Dr. HA CHU CHU Prof. Dr. NGUYEN NANG AN Prof. Dr. TRAN THANH BINH Prof. Dr. TON THAT CHIEU Ass. Prof. Dr. NGUYEN DUY CHUYEN
More informationCông ty Cổ phần Xây dựng Coteccons (CTD: HOSE) Tăng trƣởng, nhƣng với tốc độ chậm hơn
ty Cổ phần Xây dựng Coteccons (CTD: HOSE) MUA Giá mục tiêu 1 năm: 230.000 đồng/cp Giá hiện tại: 171.900 đồng/cp Doãn Việt Bảo baodv@ssi.com.vn +84 28 3824 2897 ext. 2154 Ngày 13/03/ NGÀNH CÔNG NGHIỆP Các
More informationMỘT SỐ NÉT CHÍNH VỀ CÔNG TY CỔ PHẦN VINHOMES
MỘT SỐ NÉT CHÍNH VỀ CÔNG TY CỔ PHẦN VINHOMES Ngày 07/5/2018, Sở Giao dịch Chứng khoán Thành phố Hồ Chí Minh ( HOSE, SGDCK TPHCM ) đã cấp Quyết định Niêm yết số 159/QĐ-SGDHCM cho phép Công ty Cổ phần Vinhomes
More informationTHÀNH PHẦN LOÀI VÀ ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ CỦA GIUN ĐẤT Ở VÀNH ĐAI SÔNG TIỀN
THÀNH PHẦN LOÀI VÀ ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ CỦA GIUN ĐẤT Ở VÀNH ĐAI SÔNG TIỀN ABSTRACT Nguyễn Thanh Tùng, Trần Thị Anh Thư 1 This paper introduces the composition and distribution of earthworms in belt of Tien
More informationChâu Á Thái Bình Dương
BẢN TÓM TẮT TRUNG TÂM DỮ LIỆU Châu Á Thái Bình Dương Sự phát triển trung tâm dữ liệu đã trở thành vấn đề tiên quyết của rất nhiều nước, nhận được sự hỗ trợ phong phú từ chính phủ như kỹ thuật số/ công
More informationDetail Offer/ Chi Tiết. Merchant/ Khách Sạn & Resorts Sofitel Legend Metropole Hanoi (Le Spa du Metropole)
Premium Travel Offers For Standard Chartered Visa Platinum Debit Card Danh Sách Khách Sạn & Resorts Được Hưởng Ưu Đãi Từ Thẻ Standard Chartered Visa Platinum Merchant/ Khách Sạn & Resorts Sofitel Legend
More informationBÁO CÁO TIỀN TỆ. Tháng / Số 37. Tóm tắt nội dung. Nghiệp vụ thị trường mở. Lãi suất VND liên ngân hàng. Lãi suất trúng thầu TPCP kỳ hạn 5 năm
KHỐI ĐẦU TƯ -- Ngân hàng TMCP Xăng VP5 (18T1-18T2), Lê Văn BÁO CÁO TIỀN TỆ dầu Petrolimex Lương, Tóm tắt nội dung Tháng 9.217 / Số 37 Chính phủ chỉ đạo NHNN giảm thêm,5% lãi suất, đẩy mạnh tăng trưởng
More informationTHÁNG 2/2016 KHU VỰC TRUNG TÂM TP. HỒ CHÍ MINH. Accelerating success
THÁNG 2/2016 KHU VỰC TRUNG TÂM TP. HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO THỊ TRƯỜNG KHU TRUNG TÂM Accelerating success www.colliers.com/vietnam MỤC LỤC TỔNG QUAN THỊ TRƯỜNG Văn phòng... Bán lẻ... Khách sạn... Căn hộ dịch
More information