Uso das máscaras cirúrxicas e das máscaras FFP

Transcription

1 Outubro 2015 Uso das máscaras cirúrxicas e das máscaras FFP nas precaucións de illamento nos centros sanitarios Guía da SOGAMP (Sociedade Galega de Medicina Preventiva)

2 Grupo de traballo de Protección Respiratoria da SOGAMP Francisco L. Vázquez-Vizoso Facultativo do Servizo de Medicina Preventiva do Complexo Hospitalar de Pontevedra. Mª Xesús García García Facultativo do Servizo de Medicina Preventiva do Complexo Hospitalar de Pontevedra. Luisa Abraira García Facultativo do Servizo de Medicina Preventiva do Hospital de Monforte. Víctor del Campo Pérez Facultativo do Servizo de Medicina Preventiva Complexo Hospitalar Universitario de Vigo.

3 Índice I. Limiar...5 II. Obxectivos...5 III. Máscaras cirúrxicas...6 IV. Máscaras FFP...9 IV.1 Aspectos xerais...9 IV.2 Clasificación das máscaras FPP usadas na asistencia sanitaria...12 IV.3 Máscaras FFP con e sen válvula de exhalación...13 V. Os procedementos xeradores de aerosois e la protección respiratoria...14 VI. Indicacións de uso das máscaras cirúrxicas e das máscaras FFP...17 VI.1 Protección respiratoria nas Situacións nas que no se realizan Procedementos Xeradores de Aerosois...18 VI.2 Protección respiratoria nas Situacións nas que se realizan PXA nos que no hai evidencia de que se asocien a transmisión de patóxenos causantes de IRA...20 VI.3 Protección respiratoria nas Situacións nas que se realizan PXA nos que hai algunha evidencia de que se asocien a transmisión de patóxenos causantes de IRA...21 VI.4 Outros usos das máscaras FFP nos centros sanitarios...22 VII. A protección respiratoria do personal de quirófanos e as mascarillas bidireccionais (ou de uso dual) VIII. Bibliografía... 26

4 Relación de acrónimos utilizados: ŔŔ ŔŔ ŔŔ ŔŔ ŔŔ ŔŔ ŔŔ ŔŔ ŔŔ ŔŔ ŔŔ ŔŔ ŔŔ CDC: Centers for Disease Control and Prevention EFB: Eficacia de Filtración Bacteriana EPI: Equipo de Protección Individual EPI-R: Equipo de Protección Individual Respiratoria FFP: Filtering Face Piece, máscaras de protección respiratoria contra partículas e aerosoles usadas nos centros sanitarios. GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (sistema de clasificación da calidade da evidencia científica en saúde). IRA: Infección Respiratoria Aguda MERS-CoV: Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus NIOSH: National Institute for Occupational Safety and Health OMS: Organización Mundial de la Salud. PXA: Procedimientos Xeneradores de Aerosoles SARS: Severe Acute Respiratory Syndrome SOGAP: Sociedade Galega de Medicina Preventiva e Saúde Pública

5 Uso de mascarillas quirúrgicas y máscaras FFP 5 I Limiar As máscaras cirúrxicas, e as máscaras FFP ( Filtering Face Piece, un tipo de máscara de protección respiratoria), son as principais medidas de barreira usadas nos centros sanitarios para evitar que, os traballadores de saúde e outras persoas (pacientes, visitantes, ) poidan adquirir, ao través da súa boca e nariz, os xermes que colonizan ou infectan as mucosas respiratorias dos pacientes e que estes proxectan ao exterior (cando respiran, falan, tosen ou espirran) en forma de gotículas e/ou aerosois A. O uso das máscaras cirúrxicas e de máscaras FFP, xogan un papel importante dentro das estratexias de aplicación das Precaucións de Prevención e Control de Infección, tanto das Precaucións Estándar como das Precaucións Adicionais (de Contacto, de Gotículas e Aérea) usadas nos centros sanitarios para evitar a transmisión de xermes patóxenos. Nos últimos anos, sobre todo despois do abrocho de Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) en Canadá en 2003, téñense producido algúns cambios parciais no paradigma de transmisión de gotículas e aerosois, que se deben ter en conta á hora de establecer as indicacións de uso das máscaras cirúrxicas e das máscaras FFP nos centros sanitarios. II Obxectivos A presente guía ten os seguintes obxectivos: Describir as características principais das máscaras cirúrxicas e das máscaras FFP, que condicionan o seu uso, na atención aos pacientes, nos centros sanitarios. Explicar os cambios parciais introducidos no paradigma tradicional de transmisión de microorganismos por gotículas e aerosois. Establecer as indicacións actuais de uso das máscaras cirúrxicas e dos diferentes tipos de máscaras FFP na atención aos pacientes nos centros sanitarios. A As mucosas conxuntivais tamén son unha vía mediante a que os traballadores de saúde, e outras persoas, poden adquirir algúns xermes presentes nas secrecións respiratorias dos pacientes; para reducir esa posibilidade as principais medidas de barreira utilizadas son o uso de escudos faciais e de óculos de protección, medidas de barreira que non son obxecto desta Guía.

6 6 Guía de la SOGAMP III Máscaras cirúrxicas As máscaras cirúrxicas son usadas tradicionalmente para reducir a posibilidade de infeccións da ferida cirúrxica. Están deseñadas para evitar a diseminación, de dentro cara afora, de microorganismos que están normalmente presentes na boca, nariz ou gorxa do persoal cirúrxico, e que poden ser proxectados sobre o campo cirúrxico, contaminándoo, ao respirar, falar, espirrar ou tusir. Unha Máscara Cirúrxica é un produto sanitario que cubre a boca e o nariz, proporcionando unha barreira para reducir ao mínimo a transmisión directa de axentes infecciosos entre o persoal cirúrxico e o paciente. As máscaras cirúrxicas deben cumprir a Directiva de Produtos Sanitarios 93/42/CEE, e o Real Decreto 1591/2009 (polo que se regulan os produtos sanitarios); as súas características deben ser acordes coa Norma UNE-EN 14683:2014 [1]. Dado que o obxectivo fundamental do seu deseño non é protexer ao traballador senón que é protexer o campo cirúrxico, as máscaras cirúrxicas non se consideran Equipos de Protección Individual (EPI) [2 y 3]. As máscaras cirúrxicas poden ter distintas formas (rectangular con pregues, en pico de pato, ); poden tamén ter características adicionais, como un escudo facial para protexer os ollos (con ou sen función anti-néboa) ou unha ponte nasal para mellorar o axuste á contorna do nariz; en xeral adoitan cubrir tamén o queixo. Deben estar suxeitas de maneira que se preveña ao máximo a entrada e saída de ar polos lados, para o que as cintas debe estar apertadas de xeito que a mascara se axuste á contorna facial. Unha máscara cirúrxica debe ser eliminada cando finalice o procedemento no que foi preciso o seu uso, e non debe deixarse ao redor do pescozo. Cando se vai iniciar un As máscaras cirúrxicas protexen de dentro para fora Máscara con forma en pico de pato Máscara cirúrxica con escudo facial para protección ocular

7 Uso de mascarillas quirúrgicas y máscaras FFP 7 novo procedemento que esixe o uso dunha mascara cirúrxica, debe utilizarse unha nova, e hixienizarse as mans antes de poñela [1]. As máscaras cirúrxicas clasifícanse en dous Tipos (I e II), dependendo da súa Eficacia de Filtración Bacteriana (EFB) e da súa Respirabilidade. O Tipo II pode, a súa vez, ser resistente ou non ás salpicaduras. A EFB mide a efectividade dunha mascara cirúrxica para capturar as gotiñas de aerosol, que conteñen bacterias, e que poden emitir os profesionais de saúde que usen a máscara. A Respirabilidade é un indicador de comodidade de uso, e mídese como presión diferencial. Os anexos B e C da Norma UNE- EN 14683:2014, establece as probas de EFB e Respirabilidade que deben demostrar posuír as máscaras cirúrxicas para ser autorizadas [1]. Na Táboa I especifícanse os distintos tipos de máscaras cirúrxicas que existen en función dos seus requisitos de funcionalidade. Táboa I Tipos de máscaras cirúrxicas e os seus Requisitos de Funcionalidade Ensaio Tipo I Tipo II Tipo IIR Eficacia de Filtración Bacteriana (EFB) en % Presión Diferencial (Pa) a < 29,4 < 29,4 < 49,0 Presión de Resistencia ás Salpicaduras (kpa) b Non se precisa Non se precisa 16,0 a A Presión Diferencial é un indicador da Respirabilidade da Máscara. Mídese en Pascales (1 Pa = 9,806 mm de auga). b As máscaras cirúrxicas do Tipo IIR son resistentes ás salpicaduras.1 kpa=1000 Pa As máscaras cirúrxicas Tipo II poden protexer adicionalmente, ou non, contra as salpicaduras de líquidos (sangue e/ou outros líquidos biolóxicos) potencialmente contaminados. As máscaras Tipo IIR son resistentes a salpicaduras, característica que se testa de acordo co establecido na Norma ISO 22609, que permite comprobar a súa resistencia contra a penetración de sangue sintética en condicións controladas [1]. As máscaras cirúrxicas Tipo I deben empregarse só para pacientes e outras persoas co obxecto de reducir o risco de que poidan transmitir infeccións, particularmente en situacións de epidemias ou pandemias. As máscaras cirúrxicas Tipo I non están previstas para ser utilizadas polo persoal de saúde nun quirófano nin noutras contornas similares [1]. Desde hai moitos anos, as máscaras cirúrxicas teñen nos centros sanitarios outros usos complementarios, a maiores do cirúrxico orixinal para o que están deseñadas. Así, as máscaras cirúrxicas tamén se utilizan, e está indicado facelo, como unha medida de barreira incluída nas Precaucións Estándar, co obxectivo de protexer as mucosas bucal e nasal do persoal de saúde, cando se realizan técnicas que poden

8 8 Guía de la SOGAMP provocar salpicaduras de sangue ou outros fluídos corporais que conteñan ou podan conter microorganismos patóxenos [4 y 5]. Outro uso frecuente das máscaras cirúrxicas nos centros sanitarios é como un elemento das Precaucións de Illamento de Gotículas. Como sinalan os Centers for Disease Control and Prevention (CDC), a transmisión por gotículas é, tecnicamente, unha forma de transmisión de contacto [4], na que os microorganismos infecciosos viaxan até as mucosas susceptíbeis do receptor (bucal, nasal, ou conxuntival) incluídos en gotículas grandes (>5 µm), que se producen cando un paciente fala e, sobre todo cando tuse ou espirra. Moitas enfermidades (gripe, infeccións por adenovirus, crup, enfermidade meningocócica invasora, papeiras,, Ébola, ) transmítense ao través destas gotículas formadas por saliva que leva en suspensión aos microorganismos que causan as enfermidades mencionadas; debido a que son relativamente grandes e/ou teñen un alto contido de saliva, as gotículas non permanecen suspendidas no ar senón que rapidamente caen ao chan, polo que estas enfermidades non se transmiten as persoas que están situadas a 1 metro de distancia do paciente [4 y 5]. As máscaras cirúrxicas tamén son utilizadas polo persoal de saúde cando se realizan procedementos que requiren unha técnica aséptica fora do quirófano, co obxectivo de protexer aos pacientes da exposición aos patóxenos que o persoal de saúde poida ter na súa boca ou nariz. Un exemplo deste uso é a indicación do CDC de poñer máscara cirúrxica por parte do persoal de saúde que realice unha punción lumbar, despois da investigación en 2004 dun abrocho de 8 meninxites post-mielografía [4]. Ademais, os pacientes con tose, porque teñen ou poden ter unha infección respiratoria (sobre todo se ademais da tose teñen febre), deben poñer unha máscara cirúrxica cando estean con outras persoas (traballadores de saúde, ), co obxecto de reducir a posibilidade de transmitirlles os xermes que están na orixe da infección que teñen ou poden ter; este uso das máscaras cirúrxicas, é un compoñente do chamado Protocolo de Hixiene Respiratoria, e está incluído nas Precaucións Estándar [4 y 5].

9 Uso de mascarillas quirúrgicas y máscaras FFP 9 IV Máscaras FFP IV.1 Aspectos xerais A lexislación laboral establece que os traballadores, cando están expostos a un contaminante (gas, produto químico, substancia biolóxica, ) presente no ar e que pode ser perigoso para a súa saúde ao ser inhalado, deben usar un Equipo de Protección Individual (EPI) que proporcione protección respiratoria. Estes equipos deben estar certificados de acordo co RD 1407/2009 polo que se regulan os EPI, o que se evidencia co marcado CE de conformidade. Os Equipos de Protección Respiratoria, ou Equipos de Protección Individual Respiratorios (EPI-R), están deseñados especificamente para protexer aos usuarios contra contaminantes ambientais (axentes químicos, biolóxicos, ). Dun xeito xeral, estes equipos poden clasificarse en: Os equipos illantes protexen ao traballador ao aportarlle un gas non contaminado respirábel A) Equipos Illantes, que subministran un gas non contaminado respirábel (ar ou oxíxeno) procedente dunha fonte independente do medio ambiente, evitando así que o traballador respire o ar de ambientes pobres en oxíxeno ou que presenten contaminantes (coñecidos ou descoñecidos). B) Equipos Filtrantes, que eliminan os contaminantes existentes no ar ambiental facendo que o ar, antes de ser inhalado, pase ao través dun material filtrante que retén os contaminantes existentes no ar ambiental. Existen diversos tipos de Equipos Filtrantes: B.1 Equipos Filtrantes Asistidos ou Motorizados, nos que o gas respirábel pasa a través dos filtros impulsado por un motoventilador. B.2 Equipos Filtrantes de Presión Negativa (EFPN) ou Non Motorizados, nos que a inhalación do usuario crea unha presión negativa que fai pasar ao ar a través do filtro. Non existe unha clasificación e taxonomía unívoca para a descrición destes equipos. Adoita diferenciarse entre Equipos Filtrantes para Partículas (que protexen fronte a aerosois sólidos ou líquidos), e Equipos Filtrantes para Gases e Vapores (que protexen fronte a diversos tipos de gases e vapores: orgánicos, inorgánicos, de xofre e gases ácidos, amoníaco ). Algúns destes equipos presentan filtros recambiábeis, que se desbotan ao final de su vida útil, mentres que o resto da máscara facial é reutilizábel. Outros equipos filtrantes realizan o labor de filtro mediante a propia

10 10 Guía de la SOGAMP Máscara completa con filtro para gases e vapores Media máscara con filtro para gases e vapores superficie da máscara (Equipos Autofiltrantes), polo que se descartan totalmente unha vez finalizada a súa vida útil. Poden cubrir toda a cara (máscara completa), ou só o nariz, boca e queixo (medias máscaras). As máscaras Autofiltrantes para Partículas, protexen contra a inhalación de aerosois sólidos ou líquidos (mais non protexen contra gases e vapores), e son amplamente usadas en distintos sectores de actividade (industria química, mineira, de construción, alimentaria, ). Nos centros sanitarios, os equipos de protección Individual respiratoria máis usados son as máscaras FFP, un tipo de máscaras autofiltrantes para partículas que se usan durante a atención sanitaria, para evitar que os traballadores de saúde inhalen aerosois que poden conter axentes biolóxicos perigosos procedentes dos pacientes. As máscaras FFP deben cumprir a Norma UNE-EN 149:2001+A1:2010 [6]. Nesta Norma este tipo de máscaras son denominadas Media Máscara Filtrante, aludindo a que só cobren a metade da cara, sen embargo esta denominación non é usada na realidade dos centros sanitarios galegos e españois. Os termos máscaras de Protección, máscaras de Protección Respiratoria (MPR), Equipos de Protección Respiratoria (EPR), ou Equipos de Protección Individual Respiratoria (EPI-R), son usados as veces como sinónimo das máscaras FFP nos centros sanitarios, pois estas son con diferenza os tipos de equipos de protección individual respiratoria máis usados nestes centros. A literatura en inglés denomina frecuentemente a estas máscaras FFP como respirators que as veces é traducido ao galego e ao español como respiradores, o que pode producir confusión pois esa denominación tamén se usa para referirse a máquinas de uso médico usadas na respiración artificial. O uso máis importante das máscaras FFP nos centros sanitarios é protexer ao persoal de saúde e a outras persoas, contra a transmisión de microorganismos patóxenos dos pacientes que se transmiten ao través de Aerosois B. Con este obxectivo, as máscaras FFP son un elemento fundamental das medidas incluídas nas Precaucións de Illamento de Enfermidades de Transmisión Aérea (ou por aerosois) [4 y 5].

11 Uso de mascarillas quirúrgicas y máscaras FFP 11 As máscaras FFP están deseñadas para protexer de fora cara dentro e, ademais de protexer contra as partículas de maior tamaño que impactan na súa superficie externa, están deseñadas para actuar como un filtro dos aerosois de menor tamaño. Os microaerosois, ou Núcleos Goticulares, en xeral son o resultado da evaporación das gotículas tusidas ou espirradas á atmosfera polos pacientes ou, menos veces, da aerosolización de material infeccioso. Polo seu escaso contido hídrico e, polo seu pequeno tamaño ( 5 μm) e peso, os microaerosois poden: ficar en suspensión no ar, desprazarse lonxe do lugar no que está situado o paciente que os emite grazas ás correntes de ar, e chegar até a parte inferior do tracto respiratorio das persoas que os inhalan [4 y 5]. As máscaras FFP protexen de fora para adentro En maior medida aínda que no caso das máscaras cirúrxicas, o correcto axuste e o selado das máscaras para partículas é un elemento fundamental que condiciona o seu uso [6 y 7]. A protección ofrecida polas máscaras de protección respiratoria FFP depende da súa eficacia de filtración (como de ben o filtro retén as partículas transportadas por vía aérea) así como do seu axuste (o selado entre a máscara e a cara), polo que o usuario destes protectores deben asegurarse de que están ben axustado ao seu perfil facial, o que por certo non é doado de conseguir nun suxeito que leva barba ou patillas. É doado comprobar se existe un bo axuste exhalando con forza o ar e poñendo as mans arredor do protector para comprobar se sae ar polos laterais, ou inhalando con forza e comprobando que se produce unha depresión na máscara [6 y 7]. A ausencia dun bo axuste da máscara FFP, por mal uso debido a falta de formación ou por neglixencia, supón un risco moito máis importante que o que se pode derivar do uso dunha máscara cunha capacidade de filtración menor que a indicada [6 y 7]. B Un aerosol é un conxunto de partículas, sólidas e/ou líquidas, suspendidas nun gas (como por exemplo o ar). O seu tamaño pode variar entre os 0,002 µm a máis de 100 µm, ou o que é o mesmo desde unhas poucas moléculas ata o tamaño límite no que esas partículas poden permanecer suspendidas no gas. O termo aerosol refírese tanto ás partículas como ao gas (neste caso o ar) no que as partículas están suspendidas. Os microorganismos son partículas cun tamaño variábel: as bacterias teñen un tamaño de aproximadamente 1 μm, mentres que os virus son máis pequenos e os fungos máis grandes. Os Aerosois Respiratorios Infecciosos son aerosois que conteñen partículas infecciosas (microorganismos). Os aerosois de diámetro >5 µm son habitualmente denominados Gotículas (Gotículas de Flügge ), mentres que os aerosois de 5 µm son tamén denominados microaerosois ou Núcleos Goticulares ( Núcleos Goticulares de Wells ).

12 12 Guía de la SOGAMP IV.2 Clasificación das máscaras FFP usadas na asistencia sanitaria En función da eficacia de filtración, a norma europea EN 149:2001+A1:2010 establece 3 categorías, ou niveis de protección, para as máscaras FFP de protección respiratoria contra partículas: FFP1, FFP2, FFP3 [6]. Esta clasificación non é exactamente equivalente a clasificación establecida polo National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) americano, como se pode ver na Táboa II. Táboa II - Clasificación das máscaras FFP Europa EEUU Tipo % EF a Tipo % EF a FFP1 78% FFP2 92% N95 95% FFP3 98% N99 99% N100 99,7% a % EF = Eficacia de Filtración Mínima = % de filtración mínima de partículas aéreas con tamaño de 0,3 μm As máscaras FFP1 teñen unha eficacia de filtración baixa (78%) en relación cos parámetros recomendados polo NIOSH (95%). Para a prevención de posíbel contaminación biolóxica nos centros sanitarios, os fabricantes só recomendan as máscaras de eficacia de filtración media (FFP2) e de filtración alta (FFP3) [7]. Non existen estudos ben deseñados que permitan discriminar, nas condicións de uso nos centros sanitarios, se os dispositivos FFP2 son menos ou igualmente efectivos que os de categoría FFP3 para reducir a adquisición das enfermidades que se transmiten por microaerosois [8]. A Eficacia Mínima de Filtración dunha máscara depende do seu deseño e material. Sen embargo, o bo axuste da máscara á contorna da cara é esencial para garantir unha estanquidade acaída, imprescindíbel para o bo funcionamento da máscara. Así, é moi importante asegurar que a máscara de protección respiratoria está ben colocada e ten un perfecto axuste á cara da persoa que a usa. Unha boa estanquidade (axuste) e unha boa eficacia de filtración son aspectos que se complementan. É dicir, unha Mascara FFP cunha capacidade de filtro do 92% (FPP2) ben axustada (estanquidade do 90%) é tan eficaz, ou máis, que unha que teña unha capacidade de filtrado do 99,97% pero mal axustada (estanquidade do 80%) [7]. Alén de pola súa eficacia de filtración, as máscaras FFP poden ser de varios tipos: pregadas ou moldeadas, e poden, ou non, ter válvula, ou válvulas, de exhalación [5]. Algunhas máscaras FFP, veñen etiquetadas como de 1 só uso. Sen embargo, cómpre ter en conta que están deseñadas para un uso continuado durante unha xornada laboral de 8 horas. Este uso continuado é pouco habitual nos centros sanitarios, polo

13 Uso de mascarillas quirúrgicas y máscaras FFP 13 que se acepta que poden ser reutilizadas polo mesmo usuario, mentres manteñan a súa integridade e características e non se manchen, humedezan ou deformen; con ese obxectivo é útil almacenalas en lugares secos e limpos, evitando gardalas en bolsas plásticas ou esmagalas [7]. IV.3 Máscaras FFP con e sen válvula de exhalación A presenza de válvula de exhalación non indica a presenza dun filtro suplementario a maiores do material da máscara, pois o seu único obxectivo é reducir a humidade e o calor dentro da máscara, proporcionando unha maior comodidade ao usuario, e dándolle ademais a sensación dunha menor resistencia respiratoria. Existen máscaras tipo FFP1, FFP2 e FFP3 con válvula de exhalación e sen ela. Cando se poida prever que o uso dunha máscara FFP vai ser usada por un espazo curto de tempo, poden usarse máscaras sen válvula de exhalación. Sen embargo, na realización de tarefas máis duradeiras o uso de máscaras FFP con válvula exhalatoria semella recomendábel. As máscaras con válvula permiten a exhalación de partículas que poden contaminar un ambiente estéril ou o campo cirúrxico, polo que non deben utilizarse en ambientes estériles ou en quirófano, a menos que a válvula estea tapada ou protexida (ver logo, no punto VII). Máscara FFP moldeada sen válvula de exhalación Máscara FFP moldeada con válvula de exhalación Máscara FFP con pregues (máscara pregada) sen válvula de exhalación Máscara FFP con pregues (máscara pregada) con válvula de exhalación

14 14 Guía de la SOGAMP V Os procedementos xeradores de aerosois e a protección respiratoria Desde hai moitos anos, existe un paradigma que establece que o tamaño das partículas emitidas polo paciente é o que determina, practicamente en exclusiva, a vía de transmisión das enfermidades respiratorias [4, 5 y 9]. Dentro deste paradigma tradicional, determinados microorganismos (virus da influenza, B. pertusis, Haemophilus influenzae tipo b, N. meningitidis, H. influenzae, adenovirus, ), e as enfermidades de transmisión respiratoria que ocasionan (gripe, tose ferina, enfermidade invasora por meningococo ou haemophilus, ), teñen como vía principal de transmisión gotículas de tamaño relativamente grande (>5 µm) que levan en suspensión partículas entre as que se inclúen os microorganismos implicados. Estas gotículas, debido ao seu tamaño e peso relativamente grande, poden caer rapidamente ao chan por gravidade, ou impactar nas mucosas nasal e farínxea (tamén na conxuntival) das persoas situadas na proximidade da persoa que as emite, transmitíndolles así os xermes e potencialmente a enfermidade do paciente que emitiu as gotículas ao falar, tusir ou espirrar. Para evitar a transmisión, as persoas situadas a 1 metro do pacientes deben protexer a súa nariz e boca cunha máscara cirúrxica, que actúe como barreira que reciba o impacto das gotículas emitidas polo paciente, e así evitar que os microorganismos que transportan esas gotículas cheguen a entrar en contacto coas mucosas nasal e buco-farínxea da persoa que leva posta a Máscara Cirúrxica [4 y 5]. Dentro do paradigma tradicional, as enfermidades que se transmiten por gotículas, non se podían transmitir por microaerosois (núcleos goticulares). Por outra banda, e tamén dentro do paradigma tradicional, outros microorganismos (M. tuberculosis, virus do xarampón, virus da varicella-zoster, ), e as enfermidades que orixinan (tuberculose, xarampón, varicela, ), teñen como vía principal de transmisión microaerosois de pequeno tamaño ( 5 µm) que levan en suspensión partículas entre as que se inclúen os microorganismos. Estes microaerosois son moi lixeiros, tardan en sedimentar, e as correntes de ar poden trasladalos lonxe do lugar no que está situado a persoa que as emite; por este motivo, os pacientes que teñen este tipo de enfermidades de transmisión aérea deben estar situados en habitacións dotadas de climatización especial que inclúa presión negativa. Debido ao seu pequeno tamaño, eses microaerosois infecciosos en suspensión, poden ser inhalados (inspirados) por outras persoas e chegar ao seu tracto respiratorio inferior, adquirindo así estas persoas os xermes e potencialmente a enfermidade correspondente. Para evitar esa inhalación, as persoas que entren nun ambiente no que poida haber en suspensión eses microaerosois infecciosos, como por exemplo é o caso das habitacións nas que estean os pacientes con esas enfermidades, deben estar protexidas cunha Máscara de Protección Respiratoria (FFP) que actúe de filtro e impida a inhalación deses microaerosois [4].

15 Uso de mascarillas quirúrgicas y máscaras FFP 15 Este paradigma tradicional foi posto parcialmente en cuestión nos últimos anos, sobre todo a partir do abrocho de SARS en Canadá en 2003, ao presentarse algunhas evidencias de que enfermidades que se viña considerando até ese momento que só podían transmitirse ao través de gotículas, tamén podían transmitirse, en determinadas circunstancias, mediante microaerosois. Esa posibilidade asociábase coa realización de algúns Procedementos Xeradores de Aerosois (PXA). De acordo coas novas evidencias, cando algúns deses Procedementos se realizaban en pacientes con infeccións respiratorias tradicionalmente consideradas de transmisión só a través de gotículas, existía a posibilidade de que os xermes causantes se transmitiran, aos traballadores de saúde que os realizaban, non só a través de gotículas senón tamén mediante microaerosois. Esa posibilidade levou a considerar que a protección subministrada polas máscaras cirúrxicas que tradicionalmente se viñan usando cando se realizaban eses Procedementos non era suficiente para evitar a transmisión, o que facía necesario a utilización de máscaras FFP como protección respiratoria durante a realización deses PXA. O tema foi obxecto de especial debate despois do abrocho de SARS en Canada en 2003 [10], en relación coa Gripe Pandémica (H1N1) en 2009, e con posterioridade [11, 12, 13, 14 y 15], e sigue de actualidade en relación coas alertas epidemiolóxicas mundiais do Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) [16], e do Ébola [17]. Na actualidade, a maioría das organización sanitarias mundiais, incluídas as de referencia, como os CDC norteamericanos [4 y 15] ou a OMS [5], modificaron as súas posicións tradicionais, e agora aceptan que existe evidencia da posibilidade de que algunhas enfermidades consideradas tradicionalmente de transmisión só por gotículas, tamén poden transmitirse mediante microaerosois, cando se realizan algúns Procedementos Xeradores de Aerosois. Os aerosois prodúcense cando unha corrente de ar se move ao través da superficie dunha capa de líquido, xerando pequenas partículas na interfase ar-líquido; o tamaño das partículas está inversamente relacionado coa velocidade do ar. Polo tanto, se un procedemento (que supoña a manipulación da vía aérea do paciente) orixina a saída de ar a alta velocidade sobre o epitelio da mucosa respiratoria (ao provocarlle una reacción de tose ao paciente), a produción de aerosois contendo axentes infecciosos é un risco potencial. Un Procedemento Xerador de Aerosois defínese como calquera procedemento médico que pode inducir a produción de aerosois de varios tamaños, incluíndo núcleos goticulares (microaerosois) [5]. Non existe unha relación de Procedementos Xeradores de Aerosois unanimemente aceptada, mais entre eles adoitan considerarse os seguintes: intubación e extubación endotraqueal, aspiración de secrecións respiratorias, realización de broncoscopias, ventilación mecánica non invasora BIPAP, tratamento con aerosois, técnicas de indución de esputo, realización de autopsias [5, 15, 18 y 19].

16 16 Guía de la SOGAMP Tamén existen moitos baleiros de información sobre a asociación entre os procedementos que se sabe que producen aerosois e o incremento do risco de transmisión de patóxenos aos profesionais que os realizan. En 2011, Tran et al [19] publicaron a única revisión sistemática da evidencia clínica existente sobre o risco de transmisión de Infeccións Respiratorias Agudas (IRA) entre os traballadores de saúde expostos a procedementos clínicos xeradores de aerosois comparándoo co risco dos traballadores non expostos a eses mesmos procedementos; todos os estudos incluídos avaliaban a transmisión de SARS-CoV, e todos os estudos foron considerados de baixa ou moi baixa calidade, de acordo cos criterios GRADE [20]. Malia os baleiros de información que permanecen abertos despois desa revisión, a Guía da OMS, de 2014, sobre prevención e control nos centros sanitarios de infeccións respiratorias agudas en situacións epidémicas e pandémicas [5], considera plenamente válidas as conclusións da revisión realizada Tran et al, e basea nela as recomendacións que se establecen na Guía para evitar a transmisión de microorganismos patóxenos durante a realización de PXA aos traballadores que as realizan. As conclusións mais relevantes da revisión mencionada [19] foron: Que existe unha asociación consistente, entre a intubación traqueal (8 estudos) e a transmisión do SARS aos traballadores que a realizaron. Que uns poucos estudos, de moi baixa calidade, apuntaban a existencia dunha posíbel asociación entre a realización de ventilación non invasora (2 estudos), traqueotomía (1 estudo), e ventilación manual antes da intubación (1 estudo), e un incremento do risco de adquirir SARS entre os traballadores de saúde que realizaron eses procedementos. Que non se identificou diferenza significativa entre o risco de transmisión do SARS entre traballadores de saúde expostos e non expostos para todos os demais procedementos avaliados: aspiración previa a ventilación, aspiración despois da intubación, ventilación mecánica despois da intubación, broncoscopia, tratamentos con nebulizacións, manipulación das máscaras de oxíxeno, manipulación da máscara de ventilación tipo BiPAP, desfibrilación, compresión torácica, inserción de tubo nasogástrico, toma de mostras de esputo, ventilación oscilatoria de alta frecuencia, oxíxeno a alto fluxo, aspiración endotraqueal, aspiración de fluídos corporais, administración de oxíxeno, fisioterapia torácica e ventilación mecánica. Nesta situación, a Guía da OMS 2014 [5], conclúe que os únicos procedementos xeradores de aerosois (PXA) nos que existe evidencia de transmisión de microorganismos son os que inclúen a realización de intubación endotraqueal soia ou asociada a outros procesos (reanimación cardiopulmonar, broncoscopia ). En consecuencia, a Guía da OMS establece a recomendación de uso de máscaras FFP, aos traballadores de saúde que realicen unha intubación endotraqueal, soia ou asociada a outros procesos, a pacientes que presentan unha infección respiratoria aguda C.

17 Uso de mascarillas quirúrgicas y máscaras FFP 17 A Guía da OMS do 2014 [5], non estende esa recomendación de usar máscaras FFP a ningún outro grupo de profesionais que realicen Procedementos Xeradores de Aerosois, ben porque non existe ningunha evidencia de que se asocien a un incremento da transmisión de patóxenos, ou porque a evidencia de transmisión asociada a eses procedementos é moi escasa (poucos estudos) e de moi mala calidade, como é no caso da realización de ventilación mecánica non invasora, traqueotomía, e ventilación manual antes da intubación. A necesidade de dar recomendacións claras de aplicación universal, incluídos os países con menos recursos económicos, xogou tamén posibelmente un papel no establecemento das recomendacións da OMS na Guía de Na presente Guía da Sociedade Galega de Medicina Preventiva (SOGAMP), recóllese (ver máis adiante) a recomendación da Guía da OMS de usar máscaras FFP durante a realización, de intubación endotraqueal (soia ou asociada a reanimación cardiopulmonar ou broncoscopia), a pacientes con Infeccións Respiratorias Agudas. Ademais, nesta Guía da SOGAMP, en aplicación do principio de precaución, tamén se recomenda o uso de máscaras FFP durante a realización, a eses pacientes, de ventilación manual antes da intubación, ventilación mecánica non invasora, e traqueotomía. Tamén cómpre salientar que, alén destes Procedementos Xeradores de Aerosois, sigue tendo plena vixencia a recomendación de utilizar máscaras cirúrxicas para evitar o contaxio das enfermidades que se transmiten por gotículas, e de usar máscaras FFP para evitar o contaxio no caso das enfermidades que se transmiten pola denominada vía aérea ou de microaerosois [4 y 5]. VI Indicacións de uso das máscaras cirúrxicas e das máscaras FFP Na Táboa III resúmense as Indicacións de Uso das máscaras cirúrxicas e das máscaras FFP na aplicación das Precaucións de Illamento nos centros sanitarios. As indicacións establécense en función da evidencia científica revisada no punto anterior, así como da presenza ou ausencia, sospeitada ou confirmada, de enfermidades transmisíbeis no paciente e da aplicación das Precaucións Estándar ou Adicionais de Illamento. C Por suposto, a Guía tamén recomenda usar Máscara FFP aos traballadores de saúde que atenden a pacientes con enfermidades de transmisión aérea (TB, ). Por outra banda a Guía da OMS do 2014 recomenda realizar estes Procedementos Xeradores de Aerosois (intubación endotraqueal, soia ou asociada a reanimación cardiopulmonar ou broncoscopia) en espazos ben ventilados.

18 18 Guía de la SOGAMP En función da revisión da evidencia científica, é posíbel diferenciar as tres seguintes situacións: 1. Situacións nas que non se realizan Procedementos Xeradores de Aerosois ; 2. Situacións nas que se realizan Procedementos Xeradores de Aerosois nos que non hai evidencia de que se asocian á transmisión de patóxenos causantes de Infección Respiratoria Aguda (IRA) ; 3. Situacións nas que se realizan Procedementos Xeradores de Aerosois nos que hai algunha evidencia de que se asocian á transmisión de patóxenos causantes de Infección Respiratoria Aguda (IRA) : Por outra banda, en función da presenza ou ausencia, sospeitada ou confirmada, de enfermidades transmisíbeis no paciente e da aplicación de Precaucións Estándar e Adicionais de Illamento (de contacto, gotículas e aérea), distínguense tres posíbeis escenarios: a) O paciente non está sometido a Precaucións Adicionais de Illamento de Gotículas ou Aérea. É dicir o paciente só precisa das Precaucións Estándar, ou está con Illamento de Contacto, e ademais non presenta Infección Respiratoria Aguda (IRA). b) O paciente está baixo Illamento de Gotículas ou presenta unha IRA de orixe descoñecido. c) O paciente está baixo Illamento Aéreo ou presenta, ou se sospeita que poida presentar, unha Alerta Epidemiolóxica Emerxente (SARS, MERS, Gripe Aviaria, Ébola, ) VI.1 Protección respiratoria nas Situacións nas que non se realizan Procedementos Xeradores de Aerosois Exemplos deste tipo de situacións son a asistencia en urxencias ou en consultas, estar xunto ao paciente sen realizarlle ningún tipo de procedemento, ir en ambulancia co paciente Existe un amplo consenso na indicación de uso de máscaras cirúrxicas, dentro das Precaucións Estándar, como medida de barreira cando se prevea que se poden producir salpicaduras durante a atención sanitaria a calquera paciente que non presente unha Infección Respiratoria Aguda (IRA), incluídos os pacientes en Illamento de Contacto. O uso de Máscara Cirúrxica está tamén indicado, como medida de protección respiratoria, a todas as persoas que se aproximen a <1 metro dos pacientes que están sometidos a Illamento de Gotículas ou presentan unha Infección Respiratoria Aguda (IRA) de orixe descoñecido. O obxectivo é evitar que as secrecións respiratorias emitidas polo paciente ao falar, tusir ou espirrar, poidan impactar nas mucosas bucal ou nasal

19 Uso de mascarillas quirúrgicas y máscaras FFP 19 doutras persoas e transmitirlles os microorganismo dos que son portadores e están na orixe da súa situación de Illamento. Así, todas as persoas que se acheguen a <1 metro dun paciente ingresado en Illamento de Gotículas deberán levar posta unha Máscara Cirúrxica (desde un punta de vista práctico é útil poñer a máscara cirúrxica antes de entrar na habitación do paciente). Cando se realice o traslado dun paciente en Illamento de Gotículas fora da habitación de illamento, tanto o paciente como o persoal que realiza o traslado, deben levar posta unha máscara cirúrxica: no caso do paciente, para minimizar a emisión de secrecións respiratorias ao falar, tusir ou espirrar; e, no caso do traballador, como medida de protección de barreira contra as gotículas que poida emitir o paciente. Debido a que a vía de transmisións ao través de gotículas é a principal maneira de transmisión da maioría das Infeccións Respiratorias Agudas, o persoal de saúde que participe na atención de calquera paciente con síntomas de infección respiratoria de orixe descoñecido, sobre todo se o paciente ten febre, debe usar unha máscara cirúrxica como medida de protección de barreira, cando se achegue a <1 metro do paciente. Esta indicación de uso está incluída dentro das Precaucións Estándar, como parte do chamado Protocolo de Hixiene Respiratorio, e o uso da máscara cirúrxica debe manterse até que se estableza que a causa dos síntomas do paciente non é un axente infeccioso que requira que se siga usando a máscara cirúrxica [4, 5 y 21]. Os pacientes sometidos a Precaucións de Illamento Aéreo (Tuberculose bacilífera, Varicela, Herpes-Zoster diseminado, Xarampón ), deben estar hospitalizados en habitacións dotadas de climatización especial (con presión negativa, filtros HEPA na saída do ar ), e o persoal que entre nesas habitacións, ou os atenda en calquera circunstancia (coa excepción da realización de Procedementos Xeradores de Aerosois ),debe usar máscaras de Protección Respiratoria de tipo FFP2 [22 y 23]. As máscaras FFP2 son tamén a protección respiratoria que deben usar os profesionais de saúde nas actividades de Risco Basal nas denominadas Alertas Epidemiolóxicas Emerxentes, como o SARS-CoV, Gripe Aviaria, MERS-CoV Ébola [17]; estas Alertas caracterízanse por ser enfermidades emerxentes con risco elevado para a saúde de quen a adquira, e porque nelas se indican simultaneamente varios tipos de precaucións de illamento. Durante os traslados destes pacientes fora da habitación de illamento, os pacientes deben levar posta unha máscara cirúrxica (para minimizar a emisión de aerosois contaminados) e o persoal de saúde implicado no traslado debe usar unha Máscara FFP2 como protección respiratoria.

20 20 Guía de la SOGAMP VI.2 Protección respiratoria nas Situacións nas que se realizan PXA nos que non hai evidencia de que se asocien a transmisión de patóxenos causantes de IRA Non hai ningunha evidencia que permita relacionar a transmisión de xermes causantes de IRA coa realización dos seguintes Procedementos Xeradores de Aerosois [5 y 19]: aspiración previa á ventilación, aspiración despois da intubación, ventilación mecánica despois da intubación, broncoscopia, tratamentos con nebulizacións, manipulación das máscaras de oxíxeno, manipulación da máscara de ventilación tipo BiPAP, desfibrilación, compresión torácica, inserción de tubo nasogástrico, toma de mostras de esputo, ventilación oscilatoria de alta frecuencia, oxíxeno a alto fluxo, aspiración endotraqueal, aspiración de fluídos corporais, administración de oxíxeno, fisioterapia torácica e ventilación mecánica. Nesta situación, a protección respiratoria dos profesionais que realicen eses procedementos realizarase do seguinte xeito: a) Cando o paciente non está baixo illamento ou está con Illamento de Contacto, e non ten unha Infección Respiratoria Aguda (IRA), non se precisa ningunha protección respiratoria especial, e eses Procedementos Xeradores de Aerosois poden realizase cunha máscara cirúrxica, para protexerse contra potenciais salpicaduras de secrecións respiratorias provocadas pola manipulación da vía respiratoria do paciente. b) Se o paciente está en Illamento de Gotículas, ou presenta unha IRA de orixe descoñecida, o persoal de saúde que realice eses Procedementos Xeradores de Aerosois nos que non hai evidencia de que se asocien á transmisión de patóxenos causantes de IRA, debe usar unha Máscara Cirúrxica, para protexerse de potenciais salpicaduras de secrecións respiratorias que se poidan orixinar ao manipular a vía respiratoria do paciente. c) Cando o paciente estea sometido a Illamento Aéreo ou teña unha das enfermidades agrupadas como Situacións Especiais na Táboa III, o persoal de saúde que realicen eses Procedementos Xeradores de Aerosois deberán usar máscaras FFP3 [5, 9, 22, 23 y 24].

21 Uso de mascarillas quirúrgicas y máscaras FFP 21 VI.3 Protección Respiratoria nas Situacións nas que se realizan PXA nos que hai algunha evidencia de que se asocien a transmisión de patóxenos causantes de Infección Respiratoria Aguda (IRA). Os Procedementos Xeradores de Aerosois nos que hai evidencia científica de que se poden asociar á transmisión de patóxenos causantes de IRA, son os seguintes [5 y 19]: intubación endotraqueal (soia ou asociada a reanimación cardio-pulmonar ou broncoscopia), procedementos nos que a evidencia de que se asocian a transmisión de patóxenos causantes de IRA son máis sólidas; e ventilación manual previa á intubación, ventilación non invasora, e traqueotomía, procedementos nos que a evidencia é escasa e de mala calidade. Esta diferenciación debe interpretarse no sentido de que a importancia de adoptar medidas de prevención respiratoria é maior no primeiro caso que no segundo. Nesta situación é importante diferenciar os seguintes escenarios: a) Cando o paciente non está baixo illamento ou está con Illamento de Contacto, e non ten unha Infección Respiratoria Aguda (IRA), non se precisa ningunha protección respiratoria especial, e eses Procedementos Xeradores de Aerosois poden realizarse cunha máscara cirúrxica, para protexerse contra potenciais salpicaduras de secrecións respiratorias provocadas pola manipulación da vía respiratoria do paciente. b) Se o paciente está en Illamento de Gotículas, ou presenta unha IRA de orixe descoñecida, o persoal de saúde que realice eses Procedementos Xeradores de Aerosois, nos que hai evidencia de que se asocien á transmisión de patóxenos causantes de IRA, debe usar unha máscara FFP2, para protexerse contra a inhalación dos posíbeis microaerosois que se poidan orixinar como consecuencia de manipular a vía respiratoria do paciente. c) Cando o paciente estea sometido a Illamento Aéreo ou teña unha das enfermidades agrupadas na Táboa III como Alertas Epidemiolóxicas Emerxentes (SARS. MERS-CoV, Gripe Aviaria, Ébola ), o persoal de saúde que realicen eses Procedementos Xeradores de Aerosois deberán usar máscaras FFP3. [5, 9, 22, 23 y 25].

22 22 Guía de la SOGAMP VI.4 Outros usos das máscaras FFP nos centros sanitarios As máscaras de Protección Respiratoria FFP teñen algunhas outras indicacións de uso nos Centros Sanitarios, alén das comentadas até agora nesta Guía: un exemplo deses usos é para a protección respiratoria do persoal de saúde que prepara citostáticos. Ademais, hai unha situación na que, con carácter excepcional, son os pacientes quen deben usar unha máscara FFP: os pacientes inmunocomprometidos situados nunha habitación con Ambiente Protexido (dotada de filtros HEPA no ar que entra na habitación, e de Presión Positiva), deben usar unha máscara FFP3 cando sexan trasladados fora da súa habitación no interior do hospital, porque precisen procedementos diagnósticos ou terapéuticos que non poden ser realizados na habitación, p.ex. radioloxía ou quirófano. A inmunodepresión característica destes pacientes fainos especialmente susceptíbeis ás infeccións fúnxicas, razón pola que mentres estean no hospital deben estar ingresados nunha habitación dotada de filtro HEPA no ar de entrada e, cando teñan que saír desa habitación deben respirar ar filtrado ao través dunha máscara FFP3 [4]. VII A protección respiratoria do persoal de quirófanos e as máscaras bidireccionais (ou de uso dual) Hai circunstancias nas que, ao tempo, existe unha dobre situación de risco: tanto de inhalación de ar contaminado por parte do traballador de saúde (risco de fora para dentro), como de que o ar exhalado polo traballador actúe como contaminante (risco de dentro para fora). Un exemplo deste tipo de situacións é a realización de cirurxía a pacientes sometidos a Precaucións de Illamento Aéreo (por exemplo a un paciente con tuberculose bacilífera): será preciso protexer aos membros do equipo cirúrxico contra a posíbel adquisición do bacilo de Koch, mais ao tempo tamén será preciso evitar a contaminación do campo cirúrxico polo ar expirado polos profesionais de saúde que realizan a intervención. Outra situación similar pode ser a preparación de produtos perigosos (p.ex. citostáticos) en ambiente estéril, na que cómpre evitar tanto o risco de que o traballador inhale eses produtos como o risco de que o produto que se prepara se poida contaminar co ar exhalado polo traballador. Unha maneira de afrontar este tipo de situacións, é mediante o uso das chamadas máscaras bidireccionais (ou máscaras de Uso Dual), que protexen tanto de fora para dentro (como as máscaras FFP), como de dentro para fora (como as máscaras cirúrxicas). Estas máscaras bidireccionais cumpren tanto a Norma UNE-EN 14683:2014, que establece as características que teñen que cumprir as máscaras cirúrxicas, como a Norma UNE-EN 149:2001+A1:2010, que define as características que teñen que cumprir as máscaras FFP.

23 Uso de mascarillas quirúrgicas y máscaras FFP 23 Existen no mercado máscaras bidireccionais resistentes a salpicaduras, con diversos niveis de filtración de dentro para fora (FFP1, FFP2 e FFP3), e tamén con e sen válvula de exhalación; coa característica de que cando contan con válvula exhalatoria, esta está recuberta ( protexida ou tapada ) con material que cumpre os requirimentos de barreira das máscaras cirúrxicas, incluída a resistencia a salpicaduras. Unha indicación de uso destas máscaras bidireccionais é entre o persoal de quirófano cando é preciso realizar unha intervención cirúrxica con anestesia xeral a un paciente en Illamento de Gotículas ou en Illamento Aéreo. Nestas situacións, a realización de Procedementos Xeradores de Aerosois é inevitábel (intubación e extubación), ou frecuente (a aspiración de secrecións). Se ben o risco é sobre todo para o persoal que realiza directamente esas técnicas (anestesista e circulante), que deben usar máscaras FFP, o risco tamén existe para o resto do persoal de quirófano (cirurxiáns e instrumentistas), si ben en menor medida pois en xeral non están rentes do paciente cando se lle realizan esas técnicas e o sistema de climatización do quirófano garante unha renovación constante do ar ambiental. Por outra banda, a necesidade de protexer o campo cirúrxico do ar exhalado polo persoal de quirófano afecta sobre todo a cirurxiáns e instrumentistas, que de rutina teñen que levar postas máscaras cirúrxicas; sendo en xeral menor o risco de contaminación do campo cirúrxico desde o resto do persoal de quirófano (anestesista e circulante) que, cando o campo cirúrxico está aberto, é menos habitual que estean rentes do paciente. Sen embargo, é evidente que na realidade cotián dos quirófanos non é infrecuente que, por exemplo o anestesista estea situado rentes do paciente mentres o campo cirúrxico estea aberto, ou que os cirurxiáns estean preto do paciente mentres a este se lle realizan procedementos xeradores de aerosois. En consecuencia semella prudente aconsellar que cando se realicen procedementos cirúrxicos a pacientes en illamento de Gotículas ou Aéreo, todo o persoal que intervén na operación utilice máscaras bidireccionais, capaces de protexer tanto ao persoal como ao campo cirúrxico. Cando menos nas intervencións cirúrxicas prolongadas é aconsellábel usar máscaras bidireccionais (Duales) dotadas de Válvula de Exhalación tapada ou protexida, que garanten un maior confort que as máscaras Bidirecciónais sen Válvula de Exhalación. O uso de máscaras bidireccionais debe restrinxirse ao seu uso polo persoal de quirófano (anestesistas, cirurxiáns e persoal de enfermaría que actúe como circulante e instrumentista) nas intervencións de pacientes en Illamento de Gotículas ou en Illamento Aéreo. O uso de máscaras bidireccionais fora de quirófano só deberá ser autorizado para o persoal que participe directamente na realización de procedementos asépticos en pacientes en Illamento de Gotículas ou Aéreo.

24 24 Guía de la SOGAMP Táboa III Indicacións de uso das máscaras cirúrxicas e das máscaras FFP nas prec Procedementos xeradores de aerosois Precauciones de illamento Situacións nas que non se realizan procedementos xeradores de aerosois: asistencia en urxencias ou consultas, entrar nunha habitacións de illamento, traslado en a mbulancia, Situacións nas que se realizan procedementos xeradores de aerosois nos que non hai evidencia de que se asocien á transmisión de patóxenos causantes de infección respiratoria aguda c Situacións nas que se realizan procedementos xeradores de aerosois nos que hai algunha evidencia de que se asocian á transmisión de patóxenos causantes de infección respiratoria aguda (ira): Intubación endotraqueal (soia ou asociada a reanimación cardio-pulmonar ou broncoscopia), ventilación manual previa á intubación, ventilación non invasora, e traqueotomía d a Algunhas máscaras de Protección Respiratoria ( Filtering Face Piece = FFP), veñen etiquetadas como de 1 só uso. Sen embargo, cómpre ter en conta que están deseñadas para un uso continuado durante unha xornada laboral de 8 horas. Este uso continuado é pouco habitual nos centros sanitarios, polo que se acepta que poden ser reutilizadas polo mesmo usuario, mentres manteñan a súa integridade e características e non se manchen, humedezan ou deformen; con ese obxectivo é útil almacenalos en lugares secos e limpos, e non se aplastan ou gardan en bolsas plásticas b Para tarefas de curta duración deben usarse máscaras FFP sen Válvula de Exhalación. Para tarefas de maior duración poden usarse máscaras FFP con Válvula de Exhalación, debido a que son máis confortábeis. c Os Procedementos Xeradores de Aerosois nos que non hai ningunha evidencia de que se asocien a patóxenos causantes de IRA inclúen: ventilación manual postintubación, broncoscopia, tratamento nebulizador, manipulación de máscaras de oxíxeno, manipulación da mascara na ventilación non invasiva BiPAP, desfibrilación, compresión torácica, inserción de tubo nasogástrico, toma de mostras de esputo, ventilación oscilatoria de alta frecuencia, oxíxeno a alto fluxo, aspiración endotraqueal, succión de fluídos corporais, administración de oxíxeno, fisioterapia torácica, e ventilación mecánica.