АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА

Transcription

1 АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА

2

3 САДРЖАЈ ДЕФИНИЦИЈА... 5 ПРЕВАЛЕНЦИЈА... 5 КЛАСИФИКАЦИЈА... 5 ЕПИДЕМИОЛОГИЈА ФАКТОРИ РИЗИКА КЛИНИЧКА ПРОЦЈЕНА ХИПЕРТЕНЗИВНОГ ПАЦИЈЕНТА ИСТОРИЈА БОЛЕСТИ ФИЗИКАЛНИ ПРЕГЛЕД ПРЕТРАГЕ ХИПЕРТЕНЗИЈА КОД ПОЈЕДИНИХ ГРУПА ПАЦИЈЕНАТА ЛИЈЕЧЕЊЕ ЦИЉЕВИ ТЕРАПИЈА БЕЗ МЕДИКАМЕНАТА МЕДИКАМЕНТНА ТЕРАПИЈА ТЕРАПИЈСКЕ НАПОМЕНЕ ЛИЈЕЧЕЊЕ ПОСЕБНИХ ОБЛИКА ХИПЕРТЕНЗИЈЕ ТЕРАПИЈА ХИПЕРТЕНЗИВНИХ КРИЗА ПРЕВЕНЦИЈА ИНДИКАЦИЈЕ ЗА УПУЋИВАЊЕ СПЕЦИЈАЛИСТИ ДОБРО ЈЕ ЗНАТИ ПРИЛОЗИ ПЛАН ТРЕТМАНА ЗА ПАЦИЈЕНТЕ СА ВИСОКИМ КРВНИМ ПРИТИСКОМ - АЛГОРИТАМ АНТИХИПЕРТЕНЗИВНИ ЛИЈЕКОВИ КОЈИ СЕ НАЛАЗЕ У ПРОМЕТУ У РЕПУБЛИЦИ СРПСКОЈ КЛАСИФИКАЦИЈА ПРЕПОРУКА ЛИТЕРАТУРА АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА 3

4

5 АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА I10 I15 Hypertensio arterialis essentialis (primaria) Повишени крвни притисак, непознатог поријекла Hypertensio arterialis, secundaria Секундарно повишен крвни притисак ДЕФИНИЦИЈА Према Свјетској здравственој организацији и Интернационалном удружењу за хипертензију, као повишен крвни притисак дефинише се онај притисак када је ниво систолног крвног притиска (systolic blood pressure - SBP) 140 mmhg (18.7 kpa) или више, и/или ниво дијастолног крвног притиска (diastolic blood pressure - DBP) 90 mmhg (12,0 kpa) или више, у поновљеним мјерењима. ПРЕВАЛЕНЦИЈА У појединачним мјерењима, 15-25% одрасле популације има повишен крвни притисак. Код половине популације, хипертензија перзистира при даљем праћењу. Преваленца хипертензије се повећава у доби од 40 година и више. КЛАСИФИКАЦИЈА Иако су све класификације хипертензије произвољне, уобичајено се артеријска хипертензија класификује на три начина: A. према етиологији, Б. према крвном притиску, В. према степену оштећења органа. А. ЕТИОЛОГИЈА Постоје два облика хипертензије: 1. примарна хипертензија и 2. секундарна хипертензија. 1. Примарна (идиопатска) хипертензија Описује се као хипертензија непознатог поријекла (92-95%). Ниво крвног притиска у овој групи условљен је старошћу, полом, расом, окружењем, животним стилом и генетским факторима. 2. Секундарна хипертензија Овај термин употребљава се када је могуће дијагностиковати узрок. Секундарна хипертензија присутна је код 5% хипертензивних пацијената. АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА 5

6 Секундарна хипертензија може бити посљедица: бубрежних обољења (реноваскуларна хипертензија, готово сва унилатерална и билатерална паренхимска бубрежна обољења и полицистични бубрег), полиартеритиса нодоза, системске склерозе, ендокриних обољења (Кушингов синдром, Конов синдром, дијабетес), тумора - феохромоцитом, акромегалија, хиперпаратиреодизам итд.), обољења изазваних узимањем лијекова (нпр. орална контрацептивна средства итд.). Б. НИВОИ КРВНОГ ПРИТИСКА Класификација приказана у Табели 1 представља практичан водич за поступак третмана артеријске хипертензије. 1. Када вриједности систолног и дијастолног притиска улазе у различите категорије треба користити вишу категорију за квантификацију кардиоваскуларног ризика, доношење одлуке о увођењу лијекова и процјену успјешности лијечења. 2. Изолована систолна хипертензија треба бити степенована (степен 1, 2 или 3) на темељу истог систолног притиска који вриједи за систолно-дијастолну хипертензију. Удруженост с ниским дијастолним притиском (нпр mmhg) треба сматрати додатним ризиком. 3. Границу хипертензије (и потребу за лијечењем) треба сматрати флексибилним темељем процјене укупног кардиоваскуларног ризика. На примјер, вриједност артеријскога притиска може бити неприхватљиво висока и захтијевати лијечење у високо ризичнога болесника, док се иста вриједност може сматрати прихватљивом у ниско ризичног болесника. Табела 1 - Класификација крвног притиска Скупина Систолни/ mmhg Дијастолни/ mmhg Оптималан < 120 и < 80 Нормалан и / или Повишени нормалан и / или Хипертензија 1. степена и / или Хипертензија 2. степена и / или Хипертензија 3. степена 180 и / или 110 Изолована систолна хипертензија 140 и / или < 90 УКУПНИ КАРДИОВАСКУЛАРНИ РИЗИК Процјена укупног кардиоваскуларног ризика једноставна је у одређеним подскупинама болесника: 1. они код којих постоји ранија кардиоваскуларна болест, 6 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

7 2. они са дијабетесом тип 2, 3. они са дијабетесом тип 1, 4. појединци са више појединачних фактора ризика. У свим тим категоријама кардиоваскуларни ризик је висок и мјере за његово снижавање морају бити интензивне. Међутим, велики број пацијената с хипертензијом не спада у ове категорије, тако да за откривање оних с високим ризиком треба користити моделе за процјену укупног кардиоваскуларног ризика, не би ли се сходно томе могао прилагодити терапијски приступ. ПРОЦЈЕНА КАРДИОВАСКУЛАРНОГ РИЗИКА КОД ПАЦИЈЕНАТА СА ХИПЕРТЕНЗИЈОМ Код болесника са хипертензијом, укупни индивидуални ризик одређује се на основу степена тежине хипертензије, присуства или одсуства фактора ризика као и у односу на присуство дијабетеса, оштећења циљних органа и удружених клиничких стања. КРВНИ ПРИТИСАК (MMHG) Табела 2 - Степен индивидуалног ризика за пацијенте са повишеним крвним притиском РИЗИЧНИ ФАКТОРИ СУБКЛИНИЧКО ОШТЕЋЕЊЕ ОРГАНА ИЛИ БОЛЕСТ Без ризичних фактора 1-2 ризична фактора 3 ОО, ХББ стадијум 3 или дијабетес Симптоматска КВ,ХББ стадијум 4, дијабетес са НОРМАЛАН СП или ДП Низак ризик Низак до умјерен Умјерен до висок и ризик Веома висок ризик ВИСОКО НОРМАЛАН СП или ДП Низак ризик Низак до умјерен Умјерен до високи ризик Веома висок ризик 1. СТЕПЕН KП СП или ДП Низак ризик Умјерени ризик Умјерен до висок Висок ризик Веома висок ризик 2. СТЕПЕН КП СП или ДП Умјерени ризик Умјерени до висок ризик Висок ризик Висок ризик Веома висок ризик 3. СТЕПЕН КП СП 180 или ДП 110 Висок ризик Висок ризик Висок ризик Висок до веома висок ризик Веома висок ризик ОО/РФ Легенда: СП: систолни артеријски притисак; ДП: дијастолни артеријски притисак; КВ: кардиоваскуларни; АХ: артеријска хипертензија; ШБ: дијабетес; ОО: оштећење органа; ХББ: хронична бубрежна болест. РФ: ризико фактори низак, умјерен, висок и врло висок ризик односи се и на 10-годишњи ризик не-фаталног или фаталног КВ догађаја. АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА 7

8 В. ОШТЕЋЕЊЕ ОРГАНА Представља оштећење виталних органа због дуготрајног дјеловања хипертензије и то: 1. срца (хипертрофија лијеве коморе - ЕКГ или ултразвук критеријум), 2. крвних судова (уз потврду атеросклеротског плака или ИМТ каротидне артерије више од 0,9мм), 3. бубрега (повећање серумског креатинина код мушкараца µmol/l и код жена µmol/l или микроалбуминурије mg/24h). СЗО класификује хипертензију према односу присутне хипертензије и постојања оштећења органа. Иако је степен оштећења органа у корелацији са нивоом крвног притиска, ово не мора да буде правило. Високи крвни притисак не мора довести до оштећења органа, и обратно, до оштећења органа може довести и умјерено повишен крвни притисак. Стога крвни притисак и оштећење органа треба процијенити одвојено. Постојање знакова оштећења органа потврђује повећани кардиоваскуларни ризик на било којем нивоу крвног притиска. Класификација хипертензије према степену оштећења органа(табела2) начињена је према етапама, да би се указало на временску прогресију јачине обољења. Табела 3 - Класификација хипертензије према степену оштећења органа Понављана повећања крвног притиска, без знакова обољења Етапа I органа Трајна хипертензија уз постојање барем једне од сљедећих манифестација која указује на оштећење органа: хипертрофија лијеве коморе, опште и фокално сужавање ретиналних артерија, Етапа II микроалбуминурија, протеинурија и/или благо повећан креaтинин у плазми, ултразвучни или радиолошки доказ о атеросклерозним наслагама у аорти или каротидним, илијачним или феморалним артеријама. Етапа III Трајна хипертензија са знацима оштећења органа. Они укључују: Срце Мозак хипертрофија лијеве коморе, исхемијска болест срца. цереброваскуларни инзулт (ЦВИ), краткотрајни напад исхемије, хипертензивна енцефалопатија, артериосклеротична деменција. 8 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

9 Очно дно Бубрег Крвни суд сужење артерије, ретинална хеморагија и ексудати са или без папилоедема (степен 1-4). нефросклероза, бубрежна инсуфицијенција (креатинин > 2.0 тто1/1_). дисекантна анеуризма, повремена клаудикација. ОСТАЛИ ДИЈАГНОСТИЧКИ ЕНТИТЕТИ Узрочна или лабилна хипертензија. Назив је за хипертензију код људи који у једном моменту имају високи крвни притисак > 160 mmhg (систолни) и/или >95 mmhg (дијастолни), а у међувремену су нормотензивни. Чине се здравим, то су најчешће старије особе које нагињу прекомјерној тјелесној тежини, имају већи број откуцаја срца и више пуше. Ово стање је у великој мјери везано за исхемична срчана обољења (ischemic heart diseaseѕ - IHD). Изолована систолна хипертензија Назив је за хипертензију код људи који имају систолни крвни притисак 140 mmhg, а дијастолни < 90 mmhg. На значај и обавезу лијечења изоловане систолне хипертензије указује податак да мушкарци чији је дијастолни притисак мањи од 85 mmhg, а систолни више од 159 имају 2,5 пута већи КВ ризик него особе са сличним дијастолним, а систолним притиском мањим од 130 mmhg. Хипертензија бијелог мантила Крвни притисак пацијента виши је када се мјери у здравственој установи, него ван ње. Овај термин користи се да означи стање пацијента чији је крвни притисак стално повећан када је код доктора, али је нормалан у другим приликама или када му се измјери притисак код куће (око 20%). Акцелеративна хипертензија Овај термин означава стање код пацијената који имају снажан и често брз раст хипертензије, дијастолни притисак је често изнад 140 mmhg. То као посљедицу има ожиљке на зидовима артеријалних крвних судова, који се најбоље виде као ретиналне промјене, али без папиларног едема. Малигна хипертензија Понекад хипертензија порасте до малигних вриједности, иако је то ријетко код лијечених пацијената. Упркос томе што пацијенти често имају тен- АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА 9

10 зију преко 200/140 mmhg, за дијагнозу малигне хипертензије одлучујуће је присуство папиларног едема, често удруженог са ретиналном хеморагијом и ексудатом. Ако ефектан третман изостане, степен преживљавања у току једне године је мањи од 20%. Хипертензивна енцефалопатија Представља клиничко стање флуктуирајућих неуролошких знакова у вези са веома повишеним крвним притиском. Резистетна хипертензија Хипертензија се дефинише као резистентна према терапији када терапијска стратегија, која укључује одговарајуће промјене животног стила, плус диуретик и још два антихипертензивна лијека који припадају различитим класама у адекватним дозама (али који не укључују обавезно антагонисту минералокортикоидних рецептора) не успије да спусти вриједности систолног крвног притиска на мање од 140 mmhg и дијастолног крвног притиска на мање 90 mmhg. Маскирана хипертензија Региструје се нормалан крвни притисак у здравственој установи а повишене вриједности се региструју амбулаторним мониторингом. ЕПИДЕМИОЛОГИЈА Епидемиолошке студије су систематски идентификовале важну и независну везу између високог крвног притиска и различитих обољења, посебно коронарних срчаних обољења, ЦВИ, конгестивне срчане инсуфицијенције и угрожене бубрежне функције. Многе студије извршене на припадницима оба пола, у различитим популацијама, утврдиле су да постоји чврста релација између крвног притиска и кардиоваскуларних обољења. Ризик прогресивно расте са порастом крвног притиска. ФАКТОРИ РИЗИКА Поједине особе имају предиспозиције за развој различитих облика хипертензије. Њихова осјетљивост може бити посљедица једног или више од доле наведених фактора: НАСЉЕДНИ И ГЕНЕТСКИ ФАКТОРИ Породична историја болести која указује на повећани крвни притисак један је од најјачих фактора ризика за развој хипертензије код појединца, посебно доказ о кардиоваскуларним обољењима прије 55. године 10 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

11 код мушкараца и прије 65. године живота код жена. ПОСТНАТАЛНИ ПЕРИОД Доказано је да дјеца рођена са тежином мањом од нормалне, уколико се развијају у неповољном окружењу, постају касније склона факторима ризика кардиоваскуларних обољења, укључујући и висок крвни притисак. ФАКТОРИ ВЕЗАНИ ЗА НАЧИН ЖИВОТА Изузетно су значајни пошто се на њих може утицати здравственом едукацијом: Степен доказа IIа Iб IIа Iб IIа IIа Тјелесна тежина Прекомјерна тежина представља двоструко до шестоструко повећање ризика за развој хипертензије Исхрана богата сољу Уношење соли у већој количини од физиолошки потребне количине, доводи се у везу са високим крвним притиском. Исхрана богата засићеним масним киселинама Повећан ниво укупних масноћа, као и LDL холестерола Б у директној је сразмјери са повећаним ризиком настајања кардиоваскуларних обољења. Калијум Неке студије су откриле инверзну везу између А крвног притиска и дијететског уноса калијума. Алкохол Постоји веза између прекомјерног уноса алкохола Б и нивоа крвног притиска. Око 50% пацијената који прекомјерно конзумирају алкохол имају хипертензију. Пушење Изгледа парадоксално, али није утврђено да пушење има значајнији утицај на крвни притисак. Међутим, престанак пушења значајно смањује ризик од кардиоваскуларних обољења, посебно код млађих особа. Ниво препоруке Б А Б А Б Б АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА 11

12 IIа IIа IIб Коришћење лијекова Орална контрацептивна средства, стероиди, антиинфламаторни нестероидни лијекови, симпатикомиметични лијекови итд. Физичка активност Б Умјерене аеробне вјежбе утичу позитивно на смањење крвног притиска, повећање нивоа ХДЛ холестерола, а тиме је и мањи ризик од настанка кардиоваскуларних обољења. Дневно вјежбање око 30 мин. смањује ризик од смрти због КВБ за око 30%. Стрес Стрес значајно утиче на повећање крвног притиска. Треба покушати, колико је год могуће, избјегавати стресне ситуације. Б Б Б ДОБ И ПОЛ Степен доказа IIа ДИЈАБЕТЕС Степен доказа Iа Постоји позитивна веза између доби и крвног притиска код већине људи са разноврсним географским, културним и социо-економским карактеристикама. Установљено је да мушкарци имају већи притисак од жена у доби до 40 године. Након 50. године нема изразитих разлика у просјечном крвном притиску код полова, иако је ризик већи за мушкарце него за жене. Многи пацијенти с дијабетесом су хипертензивни, што значајно повећава већ изразити ризик за кардиоваскуларни систем (ризик од кардиоваскуларних обољења је 2-3 пута већи код мушкараца и 4-5 пута већи код жена обољелих од дијабетеса). Пажљива контрола хипертензије код ових пацијената је од суштинског значаја. Ниво препо руке Б Ниво препоруке А КЛИНИЧКА ПРОЦЈЕНА ПАЦИЈЕНТА СА ХИПЕРТЕНЗИЈОМ Циљеви примарне здравствене заштите у примјени овог протокола у клиничкој процјени хипертензивног пацијента су: рано постављање дијагнозе, процјена ризичних фактора и коморбидитета, 12 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

13 довољно дуго праћење пацијената са повишеним крвним притиском прије почетка медикаментне терапије, установљавање разлике између пацијената са секундарном од оних са примарном хипертензијом, задржавање крвног притиска у границама нормале, установити да ли постоји и колико је оштећење циљног органа, редовни прегледи смањују секундарне компликације као што су: o инсуфицијенција срца, o инфаркт миокарда, o ЦВИ, o сљепило, o бубрежна инсуфицијенција, итд. ИСТОРИЈА БОЛЕСТИ Детаљна историја болести пацијента помаже при идентификацији симптома и знакова код пацијената без раније дијагностиковане хипер- тензије. Хипертензија је обично асимптоматска. Симптоми се појављују када се догоде оштећења органа или су секундарни због основне болести. Да би се благовремено поставила правилна дијагноза и почео адеква- тан третман, неопходно је обратити пажњу на сљедеће: породичну историју везану за хипертензију, дијабетес, дислипидемију, коронарне болести, ЦВИ, или бубрежне болести, постнатални период, трајање хипертензије и претходне вриједности крвног притиска, као и резултате претходне терапије, испитати показатеље секундарне хипертензије (честе уринарне инфекције могу указивати на хронични пијелонефритис, ноћно мокрење и полидипсија на бубрежно или ендокрино обољење, нагло дебљање у историји указује на Кушингов синдром, а нагло мршављење на феохромоцитом, затим акромегалија, итд.) нотирати све лијекове и препарате које пацијент користи, треба детаљно испитати да ли постоје симптоми и знакови оштећења органа по системима, ЦНС Срце Главобоље, вртоглавица, поремећен вид, сензорни или моторни дефицит. Палпитације, бол у грудима, недостатак ваздуха, отечени глежњеви. АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА 13

14 Периферне артерије Хладни екстремитети, повремене клаудикације, итд. Испитати присуство фактора ризика везаних за начин живота, укључујући социјални статус. ФИЗИКАЛНИ ПРЕГЛЕД Потпуни физикални преглед од есенцијалног је значаја, укључујући прецизно мјерење крвног притиска, на описани начин. Мјере се тежина, висина и обим струка, уз израчунавање индекса тјелесне масе (ИМТ) у kg/m². Преглед се почиње посматрањем општег аспекта пацијента, да би се уочили евентуални знакови узрока секундарне хипертензије (Кушинг, акромегалија). АУСКУЛТАТОРНО Може се утврдити да су наглашени II тон над аортним ушћем, шум над артеријом реналис, прекордијални систолни шум који се шири у леђа, коарктација аорте. ПАЛПАЦИЈОМ Палпацијом абдомена провјерава се могуће повећање бубрега усљед полицистичне болести. Палпирају се пулсеви артерије феморалис и артерије радиалис, евентуално кашњење феморалног у односу на радијални пулс код коарктације аорте. Открива се присуство едема доњих екстремитета. Обавезан је преглед очног дна (ретиноптија се класификује у четири степена и представља један од најбољих показатеља трајања и прогнозе хипертензије). Неуролошки статус ради се с циљем да се утврди евентуално присуство церебралног оштећења. Од изузетног значаја је правилно мјерење крвног притиска: Прво треба провјерити опрему (манометар, манжету, пумпицу) и стетоскоп. Рутински сервис сфигмоманометара мора се вршити најмање једном годишње. Не користити мјераче притиска са живом. 14 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

15 ПРАКТИЧНЕ ПРОЦЕДУРАЛНЕ СМЈЕРНИЦЕ Пацијент треба да сједи у мирној просторији пар минута прије самог мјерења. Објасните му да ће можда осјетити малу нелагодност због надувавања и пражњења манжетне и да ће мјерење можда бити поновљено неколико пута. Понекад се може очекивати смањење крвног притиска након што се пацијент навикне на процедуру и онога ко му мјери притисак. Резултати мјерења притиска генерално су нижи ако се мјерење врши код куће. Крвни притисак код појединих пацијената мијења се у складу са његовим емотивним стањима, узнемиреношћу, а везан је и за доба дана, оброке, пушење, температуру ваздуха и годишње доба. Положај руке: Рука мора бити положена хоризонтално на подлози у нивоу груди, без обзира у ком положају пацијента се мјерење врши. Рука положена на нивоу испод срца доводи до виших резулата од око 10 mmhg за систолни и дијастолни крвни притисак. Рука положена изнад нивоа срца доводи до нижих резултата ових притисака. Пацијент мора бити у топлој просторији, уска или одјећа која затеже, мора се склонити са руке. Манжета се поставља изнад подлактичне јамице, а звоно стетоскопа изнад ње, тако да не смета у току испитивања слушањем. Манометар мора бити на видљивом мјесту на мањој удаљености од љекара. Процјена систолног притиска: Брахијални пулс мора се опипати, а манжету надувавати све док пулсирање не нестане. Тачка нестанка представља систолни притисак. Мјерење систолног и дијастолног притиска аускулатацијом (Короткофљеви звукови) Звукови у току мјерења се дијеле у пет фаза: Фаза 1. Фаза 2. Фаза 3. Прво појављивање звука. Систолни притисак се обично региструје након што се чује први откуцај, пошто први откуцај може бити проузрокован неким другим разлозима. Ублажавање или нестанак звукова. Ово се такође назива тихи међупростор. Поновно појављивање звукова. АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА 15

16 Фаза 4. Фаза 5. Пригушивање звукова. Ово се обично сматра нивоом дијастолног притиска за оне код којих се звук наставља до нулте тачке, код неких трудница, старијих или анемичних пацијената. Важно је провјерити да присуство звукова није проузроковано уском одјећом која притишће брахијалну артерију изнад манжете. Потпуни нестанак звукова. Ово је најбоље мјерило дијастолног притиска. Број мјерења: Мјерење треба поновити за неколико минута и као очитање узима се нижа вриједност. Разлика између два крвна притиска не смије бити већа од 2 mmhg. Крвни притисак се мора измјерити на обје руке код оних пацијената код којих је у првом мјерењу ниво притиска био повишен и виша вриједност се узима као крвни притисак. Такође се мјери на обе руке ако је евидентирано обољење периферних крвних судова. Уколико је притисак био повишен, мјерење треба поновити након 5- минутног одмора пацијента у лежећем положају. У стојећем положају се врши мјерење код старијих пацијената, пацијената с дијабетесом и других стања која могу бити праћена ортостатском хипотензијом. Прије него што се почне са терапијом, мјерење треба извршити у лежећем, сједећем и стојећем положају. Препоруке (ESC/EHS) из године, наглашавају значај кућних мјерења крвног притиска, посебно на примарном нивоу, због великог броја мјерења, добре комплијансе и прогностичког значаја за превенцију КВБ који је еквивалентан амбулаторном праћењу крвног притиска. ПРЕТРАГЕ Обим претрага дефинише се на основу анамнестичких података и физикалног прегледа. Истраживање узрока треба бити исцрпно код особа млађих од 30 година, као и у случајевима јаке хипертензије, док код старијих пацијената претраге могу бити ограничене. РУТИНСКЕ ПРЕТРАГЕ глукоза наташте, 16 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

17 укупни серумски холестерол, серумски LDL-холестерол, серумски HDL-холестерол, триглицериди наташте, калиј у серуму, мокраћна киселина у серуму, креатинин у серуму, креатинин у урину, клиренс креатинина, хемоглобин и хематокрит, анализа урина (уз тест траку за одређвање микролбуминурије и микроскопски преглед), ЕКГ. ПРЕПОРУЧЕНЕ ПРЕТРАГЕ ултразвук срца, ултразвук каротидних артерија, протеинурија квантитативно (ако је тест трака позитивна), индекс притиска глежањ-надлактица, преглед очног дна, тест оптерећења глукозом (ако је плазматска глукоза наташте > 5,6 mmol/l), 24-часовно мјерење артеријскога притиска, брзина пулсног вала (pulse wave velocitu) тамо гдје је могуће. ПРОШИРЕНА ЕВАЛУАЦИЈА - У ДОМЕНУ СПЕЦИЈАЛИСТЕ КАРДИОЛОГА Претраге у сврху откривања оштећења мозга, срца, бубрега и крвних судова. Претраге за откривање секундарне хипертензије код болесника код којих то сугерише анамнеза, физикални преглед, или рутински тестови: одређивање ренина, алдостерона, кортикостероида, катехоламина у плазми и/или урину; ангиографија; ултразвук бубрега; ЦТ, МРИ. ХИПЕРТЕНЗИЈА КОД ПОЈЕДИНИХ ГРУПА ПАЦИЈЕНАТА ПАЦИЈЕНТИ СА ХИПЕРТЕНЗИЈОМ И ДИЈАБЕТЕСОМ Хипертензија је 1,5 до 2 пута чешћа код пацијената са дијабетесом АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА 17

18 него код људи који немају дијабетес, посебно уколико се ради о типу 2 дијабетеса. Није потврђена узрочно-посљедична веза, али коегзистенција многоструко повећава ризик од кардиоваскуларних обољења. Стога треба пажљиво дати савјет о прилагођавању животног стила тако да те смјернице укључе оба обољења. Прва линија лијекова за ове пацијенте су: Степен доказа Iа ACE инхибитори - ово су лијекови избора за пацијенте са хипертензијом и дијабетесом јер спречавају ефекат дијабетичке нефропатије. Ниво препоруке А Блокатори калцијум канала - постоје противрјечна размишљања везано за ове лијекове - да ли успоравају или спречавају оштећења бубрега. Пацијенти са дијабетесом би требали избјегавати тиазидне диуретике због ризика од хипергликемије. Бета-блокатори, неселективни се дају с опрезом због њиховог пропратног ефекта на триглицериде и метаболизам холестерола и њихове тенденције да ремете метаболизам глукозе у јетри. Степен доказа Iа Крвни притисак код пацијената с дијабетесом мора се одржавати испод 140/85 mmhg. Ниво препоруке А ХИПЕРТЕНЗИЈА У ТРУДНОЋИ Труднице са хипертензијом морају се упутити доктору медицине, специјалисти гинокологије и акушерства. Вриједности нормалног притиска код жена које нису трудне могу се сматрати високим код гравидних жена. Жене са већ постојећом хипертензијом за вријеме свог репродуктивног периода морају бити савјетоване о методама контрацепције. Неки лијекови за хипертензију се не препоручују у трудноћи (ACE инхибитори), осим уколико нису неопходни. ( неки блокатори Cа канала, бета-блокатори, тиазиди.) 18 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

19 ХИПЕРТЕНЗИЈА КОД ДЈЕЦЕ И ОСОБА МЛАЂИХ ОД 30 ГОДИНА Дјеца са хипертензијом морају се упутити доктору медицине, специјалисти педијатрије. Особе млађе од 30 година морају се послати на провјере и тестове у клинику за интерну медицину ради утврђивања могућег постојања секундарне хипертензије. СТАРИЈЕ ОСОБЕ Степен доказа Ризик од настанка кардиоваскуларних и цереброваскуларних обољења је већи код старијих особа IIа (30% код пацијената у доби између 65 и 75 година, наспрам 1% код пацијената у доби од година). Недавна истраживања потврдила су неопходност снижавања повишеног крвног притиска код старијих болесника у циљу смањивања ризика. Ниво препоруке Б ЛИЈЕЧЕЊЕ Према неким подацима, сматра се да је код само половине пацијената са хипертензијом постављена дијагноза, само половина се лијечи, а од тог броја само половина је лијечена на адекватан начин. Из овог произилази да је тек сваки осми пацијент са хипертензијом правилно лијечен. Одлука о увођењу анитхипертензивне терапије треба се темељити на два критеријума: 1. вриједностима систолног и дијастолног притиска и 2. процјени укупног кардиоваскуларног ризика. Третман високог крвног притиска траје читав живот. Успостављање добре кооперације и повјерења између пацијента и доктора медицине од огромне је важности за успјех. ЦИЉЕВИ Постизање максималног снижавања крвног притиска испод 140/90 mmhg, односно 140/85 mmhg код особа са дијабетесом, и 130/80 mmhg код особа са оштећењем бубрега. У погледу кардиоваскуларног ризика, подједнако су важне вриједности и систолног и дијастолног крвног притиска. Позитиван ефекат коректног третмана повишеног крвног притиска одређује се односом трошак/корист. Корист укључује: превенцију морбидитета и морталитета код хипертензивних поремећаја и бубрежних обољења, смањење болничких трошкова, АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА 19

20 смањење степена радне и животне неспособности укључујући трошкове за рехабилитацију. Цијена укључује: трошкове прегледа, додатна клиничка испитивања, лијекове и њихове пропратне ефекте, промјене у квалитету живота. Приступи лијечењу високог крвног притиска: Почетак лијечења зависи од висине артеријскога притиска и процјене укупног кардиоваскуларног ризика. Табела 4 - Шема почетка лијечења Други фактори ризика, субклиничко оштећење органа (СОО) или болест Нормалан СП или ДП Високо нормалан СП или ДП степен КП 2. степен КП 3. степен КП СП или ДП СП или ДП СП 180 или ДП 110 Без других ризичних фактора Без интервенције Без интервенције Промјене стила живота током неколико седмица Онда додати лијекове за КП циљајући <140/90 Промјене стила живота током неколико седмица Онда додати лијекове за КП циљајући <140/90 Промјене стила живота Одмах увођење лијекова за КП циљајући 140/ ризична фактора Промјене животних навика Про мјене живо тних навика Промјене стила живота током неколико седмица Онда додати лијекове за КП циљајући <140/90 Промјене стила живота током неколико седмица Онда додати лијекове за КП циљајући <140/90 Промјене стила живота Одмах увођење лијекова за КП циљајући 140/90 20 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

21 3 ризична фактора Про мје не стила живота Без интерве нција према КП Про мје не стила живота Без интервенција према КП Промјене стила живота неколико седмица Увођење лијекова за КП циљајући 140/90 Промјене стила живота Увођење лијекова за КП циљајући 140/90 Промјене стила живота Одмах увођење лијекова за КП циљајући 140/90 ОД, ХББ стадијум 3 или дијабетес Про мје не стила живота Без интерве нција према КП Про мје не стила живота Без интервенција према КП Промјене стила живота Увођење лијекова за КП циљајући 140/90 Промјене стила живота Увођење лијекова за КП циљајући 140/90 Промјене стила живота Одмах увођење лијекова за КП циљајући 140/90 Симптоматска КВБ, ХББ стадијум 4 или дијабетес са ОД/РФ- ма Про мје не стила живота Без интерве нција према КП Про мје не стила живота Без интерве нција према КП Промјене стила живота Увођење лијекова за КП циљајући 140/90 Промјене стила живота Увођење лијекова за КП циљајући 140/90 Промјене стила живота Одмах увођење лијекова за КП циљајући 140/90 ТЕРАПИЈА БЕЗ МЕДИКАМЕНАТА Одговарајуће промјене стила живота су основ за превенцију хипертензије. Такође су битне за њено лијечење, иако никад не би требала да одложе увођење медикаментозне терапије код пацијената са високим нивоом ризика. Клиничке студије показују да ефекат снижавања крвног притиска са одговарајућом циљаном модификацијом стила живота, може бити еквивалентан медикаментозној монотерапији, иако је главно ограничење ниво комплијансе током времена која захтјева посебну акцију како би се превазишла. Ово је важно за све пацијенте. Циљ је постизање: Смањења крвног притиска, Смањења потребе за антихипертензивним лијековима, Смањења утицаја фактора ризика, Примарне превенције хипертензије и осталих кардиоваскуларних обољења. АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА 21

22 Степен доказа IIа IIа Iб IIа IIа IIб Горе наведено спроводи се у исто вријеме када и промјене у животном стилу, као што су: Постизање идеалне тјелесне тежине: Препоручује се низак унос засићених масноћа, холестерола и повећано конзумирање воћа и поврћа. Губитак 5 кг прекомјерне тежине снижава крвни притисак у просјеку за 5,4/2,4 mmhg. Повећана тјелесна активност: Хипертензивни пацијенти треба да практикују умјерене физичке вјежбе, нпр. бржи ход мин. најмање 3-4 пута седмично. Смањено коришћење фине соли: Смањење уноса натријума за 2,3 грама смањује крвни притисак у просјеку за 10/5 mmhg. Циљ је постићи употребу до 5 g соли дневно (у просјеку се употребљава 8-12 g) Престанак пушења: Представља најефектнији начин за смањење ризика од кардиоваскуларних обољења. Избјегавање прекомјерног конзумирања алкохола: Употреба више од 20 g алкохола дневно за мушкарце, и 10 g алкохола дневно за жене повећава крвни притисак. Избјегавање стресних/конфликтних ситуација: Хипертензивни пацијенти треба да покушају смањити стрес и избјегавати стресне ситуације. Такође се препоручују разне технике релаксације. Ниво препоруке Б Б А Б Б Б ПЛАН ТРЕТМАНА ЗА ПАЦИЈЕНТЕ СА ВИСОКИМ КРВНИМ ПРИТИСКОМ Одлука о започињању третмана треба се донијети након почетне процјене која траје неколико седмица или мјесеци. План третмана за пацијенте са високим крвним притиском дат је у прилогу. Процијенити укупан фатални кардиоваскуларни ризик SCORE: - низак < 5%; - висок > 5%. Због природних варијација крвног притиска, почетна вриједност већа од 140 mmhg за систолни и 90 mmhg за дијастолни притисак захтијева понављање мјерења најмање два пута у сљедеће четири седмице, прије него што се каже да је пацијент хипертензиван и прије него што се донесе одлука о започињању третмана медикаментима. У овом стадијуму свим пацијентима се савјетује третман без медикамената. 22 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

23 Ако је крвни притисак <140/90 mmhg, пацијент се наручује квартално на прегледе, а послије једном годишње. Када нема промјене у крвном притиску, врши се процјена присуства фактора ризика и оштећења циљног органа. Ако се утврди њихово постојање, започиње се третман медикаментима. Ако фактори ризика не постоје, настављају се превенција и терапија без медикамената, а пацијент наручује на преглед сваких три до шест мјесеци. Ако у току овог периода крвни притисак остане исти, прегледи се настављају на исти начин, али ако дође до раста крвног притиска ДП >90 mmhg или СП >140 mmhg, треба укључити медикаменте. МЕДИКАМЕНТНА ТЕРАПИЈА 1 ИЗБОР АНТИХИПЕРТЕНЗИВНИХ ЛИЈЕКОВА Пет главних група антихипертензива: 1. тијазидни диуретици, 2. блокатори калцијевих канала, 3. ACE инхибитори, 4. антагонисти ангиотензинских рецептора и 5. бета блокатори. Погодни су за започињање и одржавање антихипертензивног лијечења, сами или у комбинацији. Бета блокатори, нарочито у комбинацији с тијазидним диуретицима, не би се требали користити код болесника с метаболичким синдромом или код особа с високим ризиком за настанак дијабетеса. При избору појединог лијека или комбинације, те избјегавању других, потребно је водити рачуна о сљедећем: 1. претходно повољно или неповољно искуство појединог болесника са одређеном групом лијекова, 2. учинак лијекова на кардиоваскуларне факторе ризика у односу на кардиоваскуларни профил ризика појединог болесника, 3. присутност оштећења органа, клиничке кардиоваскуларне болести, бубрежне болести, 4. могућности интеракција с лијековима кориштеним због других стања, 5. цијени лијекова, било за појединог болесника или пружаоца медицинских услуга, но разматрања о цијени не смију никада имати пред- 1 Фабрички називи лијекова наведени су у Регистру лијекова Републике Српске са основама фармакотерапије. АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА 23

24 ност пред процјеном дјелотворности, подношљивости и заштите појединог болесника. Нежељене ракције лијекова (НРЛ) најважнији су узрок неприхватања терапије од стране пацијента. Лијекови нису једнаки у погледу нежељених реакција и штетних дјеловања Предност треба дати лијековима који са једнократном примјеном имају антихипертензивни учинак током 24 часа. Степен доказа Iа Бројне студије потврдиле су повољно фармаколошко дејство примјене тијазидних диуретика, бета-блокатора, ACE инхибитора и Cа антагониста у превенцији озбиљних кардиоваскуларних компликација као што су инфаркт миокарда и цереброваскуларни инзулт. Ниво препоруке А А ДИУРЕТИЦИ Тијазидни диуретици су лијекови избора у терапији благе и умјерене хипертензије. Дозама од 12,5 или 25 mg хидрохлоротиазида на дан постижу се добри терапијски ефекти уз минимална нежељена дејства (хипокалемија, пораст концентрације мокраћне киселине, глукозе и холестерола). Повећањем дозе, изнад наведених, не добија се јачи фармаколошки одговор већ само израженија нежељена дејства. Тијазиди су контраиндиковани код болесника који имају дијабетес или гихт. Неефикасни су код болесника са реналном инсуфицијенцијом (серум креатинин >150 µmol/l), па се у том случају препоручују диуретици Хенлеове петље. Фуросемид и остали диуретици Хенлеове петље нису лијекови избора у терапији благе и умјерене хипертензије како се то погрешно практикује. БЕТА - БЛОКАТОРИ Степен доказа Ниво препоруке Iа Бета-блокатори су значајна група лијекова у превенцији коронарних компликација посебно након инфаркта миокарда. А 24 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

25 Лијекови су избора код млађих хипертензивних болесника, као и код болесника који имају ангину пекторис, или су имали инфаркт миокарда. Важне контраиндикације су: опструктивне болести плућа и сметње у спровођењу (АV блок, брадикардија). Већина болесника добро реагује на пропранолол (160 до 320 mg/дан) који је неселективан, али је јефтин и лако доступан. Због своје липофилности пропранолол доводи до веће учесталости нежељених дејстава од стране централног нервног система као што су несаница и ружни ноћни снови. Хидросолубилни бета-блокатори (атенолол) се за разлику од липосолубилних излучују путем бубрега, а уз то имају и стабилне концентрације у плазми и не пролазе хематоенцефалну баријеру. Овај лијек је добро прихваћен од стране болесника јер се може узимати једанпут дневно (50 до 100 mg). Селективним бета-блокаторима (атенолол, метопролол) треба дати предност. Нека од ограничења традиционалних бета-блокатора се не појављују код вазодилататорних бета-блокатора, као што је целипролол, карведилол и небиволол сада се чешће користе и који смањују централни пулсни притисак и крутост аорте, боље него атенолол и метопролол и утичу на инсулинску сензитивност мање него метопролол. ACE ИНХИБИТОРИ Kаптоприл, еналаприл, цилазаприл, квинаприл, рамиприл, лисиноприл, др. Степен доказа Iа Ови лијекови јасно су индиковани код хипертензивних болесника који имају срчану инсуфицијенцију, или било који степен дисфункције лијеве коморе. Ниво препоруке А ACE инхибитори редукују прогресију срчане инсуфицијенције. Посебно су ефективни у редукцији протеинурије код болесника са дијабетичном нефропатијом, али је нејасно да ли су бољи од других антихипертензива у превенцији опадања реналне функције. Редукују прогресију дијабетичне нефропатије. Проузрокују вазодилатацију без утицаја на фреквенцију срчаног рада АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА 25

26 и уз смањење потрошње О2 у миокарду. Поред тога ACE инхибитори доводе до редукције зидног стреса лијеве коморе и тиме директно утичу на повећање коморног дистензибилитета у току дијастоле. Од нежељених ефеката важно је напоменути појаву сувог кашља, а рјеђе се јављају ангиоедем, ренална инсуфицијенција (код озбиљне реноваскуларне болести), и хипотензија након прве дозе код старијих болесника који су на високим дозама диуретика. Контраиндиковани су у трудноћи. Морају се опрезно користити код болесника који имају проблеме реналне функције или периферних васкуларних обољења. Ренална функција се мора провјерити (серумски креатинин) код свих болесника прије почетка терапије са ACE инхибиторима, као и на крају титрације дозе, а много чешће код болесника са високим ризиком. АНТАГОНИСТИ АНГИОТЕНЗИНСКИХ РЕЦЕПТОРА Антагонисти рецептора ангитензина (лосартан, валсартан) су лијекови другог избора. Користе се код пацијената код којих се мора прекинуту терапија ACE инхибиторима због сувог, надражајног кашља. КАЛЦИЈУМСКИ АНТАГОНИСТИ Калцијумски антагонисти су значајна група лијекова у лијечењу хипертензије због тога што превенирају нежељене кардиоваскуларне догађаје уз мањи број индукованих случајева. Дихидропиридински калцијумски антагонисти (нифедипин и други) веома често проузрокују црвенило лица, главобољу и периферни едем (који не реагује на диуретике). Верапамил проузрокује мање васкуларних нежељених ефеката, али изазива констипацију. Опасно га је комбиновати са бета-блокаторима!!! Блокаторикалцијумскихканаласесаопрезоммогудаватиболесницима са ослабљеном функцијом лијеве коморе, а верапамил и дилтиазем треба избјегавати код болесника са синдромом болесног синуса или АV блоком. Показано је да нифедипин кратког дејства (10 mg) повећава смртност болесника са ангином пекторис, те га је потребно избјегавати у стањима као што су ангина пекторис, хипертензија и након акутног инфаркта миокарда. Предност дати ретард облику нифедипина, односно дихидропиридинима дугог дејства као што је амлодипин. 26 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

27 ДРУГИ АНТИХИПЕРТЕНЗИВИ Диуретици Хенлеове петље - (фуросемид, буметанид) корисни су код тврдокорне хипертензије и код болесника са реналном инсуфицијенцијом. Алфа блокатори - (празосин, теразосин) могу проузроковати тзв. хипотензију прве дозе, и слабије се подносе од других лијекова. Корисни су у третману пацијената са хиперплазијом простате. Антихипертензиви централног дејства - (метилдопа, клонидин и хидралазин) су ефективни антихипертензиви, али би се требали резервисати за оне болеснике који не реагују на остале лијекове, или кад остали лијекови нису доступни. Метилдопа је ефективан лијек у трудноћи, или ако болесник има астму или срчану инсуфицијенцију. ТЕРАПИЈСКЕ НАПОМЕНЕ Сви антихипертензивни лијекови су еквивалентни у погледу ефикасности, једноставности и подношљивости. Избор терапије мора бити прилагођен сваком болеснику посебно. Код неких болесника избор лијека диктирају индикације, као што је употреба диуретика и ACE инхибитора код болесника са срчаном инсуфицијенцијом, бета-блокатори код ангине пекторис, или метилдопа код трудница. Међутим, већина болесника нема специфичне контраиндикације или ограничења и љекар треба сам да направи избор према расположивим лијековима. Новије студије показале су да дуготрајна употреба тиазидних диуретика и бета-блокатора, као лијекова првог избора, има предност над новијим лијековима јер спречавају настанак компликација и значајно продужују живот болесника са хипертензијом. АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА 27

28 Табела 5 - Схема медикаментне терапије пацијената са артеријском хипертензијом Субклиничко оштећење органа ХЛК Асимптоматска атеросклероза Микроалбуминурија Бубрежна дисфункција Клинички догађај Претходни мождани удар Антихипертензивно лијечење ACEI, CA, ARB CA, ACEI, ACEI, ARB ACEI, ARB Претходни инфаркт миокарда BB, ACEI, ARB Ангина пекторис BB, CА Било које средство које снижава артеријски притисак Затајивање срца Диуретик, BB, ACEI, ARB, антагонисти минералокортикоидних рецептора Фибрилација атрија Рекурентна ARB, ACEI, Перманентна BB, не-дихидропиридински CА Бубрежно затајивање/протеинурија ACEI, ARB, диуретици Хенлеове петље Периферна артеријска болест CА, ACEI Стање ИСХ (старији) Диуретик, CА Метаболички синдром ACEI, ARB, CА Дијабетес ACEI, ARB, Трудноћа CА, метилдопа, BB Црна раса Диуретик, CА Легенда: ХЛК - хипертрофија лијеве коморе; ИСХ - изолована систолна хипертензија; ACEI - ACE инхибитори; АRB - антагонисти ангиотензинских рецептора; CА - блокатор калцијских канала; BB - бета блокатори 28 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

29 МОГУЋЕ КОМБИНАЦИЈЕ ИЗМЕЂУ НЕКИХ ГРУПА Диуретици (тиазиди, хлорталидон и индапамид), бета-блокатори, калцијумски антагонисти, ACE инхибитори, и блокатори ангиотензинских рецептора су сви прикладни и препоручени за иницијацију и одржавање антихипертензивне терапије, било као монотерапија или у некој комбинацији једних са другима. Тијазидни диуретик Бета блокатор Тијазидни диуретик Алфа блокатор Блокатори калцијских канала ACE инхибитор АНТИХИПЕРТЕНЗИВНИХ ЛИЈЕКОВА Комбинације којима се даје предност у општој хипертензивној популацији обиљежене су пуним цртама. У току поновних прегледа пацијента, доктор медицине мора обратити пажњу на сљедеће: Колико се пацијент придржава терапије? Присуство симптома као што су нпр. синкопа, диспнеја, импотенција, кашаљ, бол, итд.; Док пацијент користи бета-блокаторе - треба провјерити максимални степен протока; Док пацијент користи ACE инхибиторе - извршити провјеру урее и електролита прије третмана, потом након једног мјесеца терапије, а такође и мјесец дана након промјене дозе. Треба упозорити пацијенте да се код терапије ACE инхибиторима и неким алфа-блокаторима, прва терапија мора узети навече прије одласка у кревет због могућности да иницијално дође до великог снижења крвног притиска. АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА 29

30 ЛИЈЕЧЕЊЕ ПОСЕБНИХ ОБЛИКА ХИПЕРТЕНЗИЈЕ СИСТОЛНА ХИПЕРТЕНЗИЈА Изолована систолна хипертензија (систолни притисак > 160 mmhg, а дијастолни < 90 mmhg) удружена је са повећаним ризиком од церебралних и коронарних компликација, посебно код особа старијих од 60 година. Степен доказа IIа Ефикасне су мале дозе тијазидних диуретика, или примјена дихидропиридниских ка лци ју мских антагониста дугог дејства. Ниво препоруке Б ХИПЕРТЕНЗИЈА У ТРУДНОЋИ Веома је важно контролисати крвни притисак у трудноћи. Висок крвни притисак може бити посљедица есенцијалне хипертензије или прееклампсије. Лијек избора у трудноћи је метилдопа пер ос. Бета-блокатори су ефективни и сигурни у трећем триместру, али могу узроковати интраутерини поремећај раста уколико се узимају у ранијој трудноћи. Хидралазин у интравенској инјекцији може се употријебити за контролу хипертензивних криза. ХИПЕРТЕНЗИЈА УДРУЖЕНА СА КОРОНАРНОМ БОЛЕШЋУ Степен доказа IIа Овај вид хипертензије захтијева примјену свих нефармаколошких мјера и лијекова. Бета-блокатори су лијекови избора, ACE инхибитори и калцијум- ски антагонисти користе се према већ наведеним препорукама. Ниво препоруке Б ХИПЕРТЕНЗИЈА УДРУЖЕНА СА СРЧАНОМ ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈОМ Степен доказа Ниво препоруке Iа Захтијева примјену нефармаколошких мјера уз терапију ACE инхибиторима,арб и тијазидним диуретицима. А 30 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

31 ХИПЕРТЕНЗИЈА УДРУЖЕНА СА БУБРЕЖНОМ ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈОМ Степен доказа Iб Захтијева нефармаколошке мјере и терапију ACE инхибиторима (ренопротективно дејство), често у комбинацији са диуретицима Хенлеове петље (тијазидни диуретици овдје немају дејство), али и калцијумским антагонистима јер дјелују вазодилататорно на реналне артерије. Ниво препоруке А ХИПЕРТЕНЗИЈА И ДИЈАБЕТЕС Степен доказа Iб У овом случају предност треба дати ACE инхибиторима, могу да се примјењују калцијумски антагонисти и алфа блокатори, а искључује се примјена тијазидних диуретика и бета блокатора у присуству дијабетичне нефропатије и микроалбуминурије антагонисти ангиотензинских рецептора АТ1. Ниво препоруке А ТЕРАПИЈА ХИПЕРТЕНЗИВНИХ КРИЗА Треба разликовати двије врсте хипертензивне кризе: 1. Хипертензивна ургенција (гдје повишење крвног притиска није удружено са промјенама циљних органа) и 2. Хипертензивна емергенција (са присутним промјенама на циљним органима). Подјела на ургенцију и емергенцију диктира терапијски приступ хипертензивне кризе. Хипертензивна ургенција захтијева амбулантно лијечење примјеном пероралне терапије са циљем снижења притиска за 25% у првих 24 h. Хипертензивна емергенција захтијева стационарну примјену парентералне терапије са циљем снижења притиска за 25% у року 1-2 h; систолног за mmhg, а дијастолног испод 110 mmhg. Код хипертензивних ургенција, може се примијенити перорална терапија и то урапидил, ACE инхибитори, бета-блокатори, централни алфаагонисти, диуретици, нитроглицерин. Важно је да се напомене да нифедипин у виду таблета или капсула данас више нема мјеста у терапији хипертензивних хитности и да га не треба примјењивати ни сублингвално ни перорално. Наиме, нифедипин је снажан периферни вазодилататор, који активира симпатикус, изазива АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА 31

32 рефелексну тахикардију, повећава потребу миокарда за кисиком, те тиме погоршава миокардну исхемију. Доводи до церебралне вазодилатације и посљедичне мождане хипоперфузије, те до повећања интракранијалног притиска и поремећаја мождане ауторегулације. Уједно, нифедипин може, након врло кратког времена, довести до поновног пораста притиска. У ствари, код хипертензивне кризе не треба примијенити лијек који није титрабилан и чији се хипотензивни ефекат не може предвидјети и контролисати. У иницијалној фази хипертензивне кризе не треба примијенити фуросемид парентерално, јер погоршава од раније присутну деплецију (осјећај психичке и физичке растерећености) интраваскуларног волумена (активација контрарегулаторних механизама, поготово ренинангиотензин система). Тачније речено: фуросемид треба избјегавати у лијечењу хипертензивних емергенција, јер се код многих пацијената развија хиповолемија као резултат притиском изазване натриурезе. Треба га примијенити једино ако је присутан акутни едем плућа или дисфункција лијеве коморе. У Табели 6 приказани су лијекови који се могу перорално примијенити код хипертензивних ургенција (хитности). Табела 6 - Лијекови који се перорално примјењују код хипертензивних ургенција (хитности) Лијек Доза Почетак дјеловања Дужина дјеловања урапидил mg 30 мин 3-6 h каптоприл 6,5-50 mg 15 мин 4-6 h клонидин 0,2 mg у почетку, потом 0,1 0,5-2 h mg/h до укупно 0,8 mg 6-8 h лабеталол mg 0,5-2 h 8-12 h пропранолол mg мин 3-6 h нитроглицерин 0,5 mg 1 мин 1 h ПРЕВЕНЦИЈА Подразумијева постојање едукативне стратегије за вођење квалитетног здравог живота, чиме ће се смањити ризици повећаног крвног притиска. Идентификација људи са високим крвним притиском и високим ризиком за развој компликација. 32 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

33 Једноставно и приступачно лијечење пацијената са високим крвним притиском. Треба подстицати вршење screeninga крвног притиска. ИНДИКАЦИЈЕ ЗА УПУЋИВАЊЕ ДОКТОРУ МЕДИЦИНЕ СУПСПЕЦИЈАЛИСТИ КАРДИОЛОГИЈЕ: aкутни инфаркт миокарда, етериоризирајућа срчана инсуфицијенција инсуфицијенција лијеве коморе, хипертензивна криза (дијастолични КП > mmhg), цереброваскуларни случај, озбиљна хипертензивна ретинопатија (укључујући папилоедем), анеуризма аорте, бубрежна инсуфицијенција, сви узроци секундарне хипертензије, хипертензија у трудноћи, неуспјех успостављања контроле путем терапије лијековима, хипертензија код пацијената млађих од 30 година, неургентно упућивање на даља тестирања. ДОБРО ЈЕ ЗНАТИ Хипертензија је један од водећих фактора ризика за настајање хроничних кардиоваскуларних и цереброваскуларних обољења. Око 50% свих случајева инфаркта миокарда и око 60% свих цереброваскуларних инзулта посљедица су повишеног крвног притиска. Хипертензију је тешко дефинисати зато што нема јасне границе између онога што се може сматрати безбједним нивоом или нормалним крвним притиском и нивоа изнад којег пријети ризик. Хипертензија се још може назвати тихи убица због своје асимптоматске природе. Циљ лијечења је да се спријече најтеже посљедице - изненадна смрт, инфаркт миокарда и цереброваскуларни инзулт. Бројна клиничка испитивања показују да снижавање дијастолног притиска само за 5-6 mmhg смањује релативни ризик од настанка ЦВИ за једну трећину, а коронарних компликација за једну шестину. АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА 33

34 ПЛАН ТРЕТМАНА ЗА ПАЦИЈЕНТЕ СА ВИСОКИМ КРВНИМ ПРИТИСКОМ ПОЧЕТНИ КРВНИ ПРИТИСАК СП> 140 mmhg ДП> 90 mmhg Савјетовање о животном стилу Поновити мјерење у току сљедеће четири седмице Смањење СП/ДП на < 140/90 mmhg Налаз Без промјене Контрола на три мјесеца Процјенити укупан кардиоваскуларни ризик путем SCORE tablica Низак <5% Висок >5% Поновити преглед за 3-6 мјесеци Третман медикаментима СП <140 mmhg ДП<90 mmhg СП >140 mmhg ДП>90 mmhg Контрола на три мјесеца Третман медикаментима 34 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

35 АНТИХИПЕРТЕНЗИВНИ ЛИЈЕКОВИ КОЈИ СЕ НАЛАЗЕ У ПРОМЕТУ У РЕПУБЛИЦИ СРПСКОЈ Каптоприл Еналаприл Лизиноприл Периндоприл Рамиприл Квинаприл Цилазаприл Фосиноприл Трандолаприл Зофеноприл Еналаприл + хидрохлортиазид Лизиноприл + хидрохлортиазид Периндоприл + индапамид Рамиприл + хидрохлортиазид Квинаприл + хидрохлоротиазид Цилазаприл + хидрохлортиазид Фосиноприл + хидрохлортиазид Еналаприл + лерканидипин Периндоприл + амлодипин Рамиприл + фелодипин Трандолаприл + верапамил Амлодипин Фелодипин Нифедипин Лацидипин Лерканидипин Верапамил Дилтиазем Пропранолол Соталол Метопролол Атенолол Бисопролол Есмолол Небиволол Карведилол Бисопролол + хидрохлоротиазид Небиволол + хидрохлортиазид Метилдопа АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА 35

36 КЛАСИФИКАЦИЈА ПРЕПОРУКА При претрази литературе кориштене су електронске базе података и штампани материјали релевантни за специфичну област којом се водич бави. Степен доказа и ниво препоруке дати у клиничким водичима заснивају се на следећим критеријумима: Степен доказа: Iа: Мета-анализе, систематски прегледи рандомизираних студија. Iб: Рандомизиране контролисане студије (најмање једна). IIа: Систематски прегледи кохортних студија. IIб: Добро конципирана кохортна студија и лошије конципирана рандомизирана студија. IIIа: Систематски прегледи case control студија. IIIб: Добро конципирана case control студија, correlation студија. IV: Студије случаја ( case-series ) и лоше конципиране опсервационе студије. V: Експертска мишљења. Ниво препорука: Ниво препоруке На основу степена доказа А Iа и Iб Образложење: Захтијева бар једну рандомизирану ко нтро лисану студију као дио литературе која обрађује одређено подручје. Б IIа, IIб и III Захтијева добро дизајнирану, не нужно и рандомизирану студију из одређеног подручја. В IV и V Препорука упркос недостатку директно примјенљивих клиничких студија доброг квалитета. 36 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ